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Olá, sou o Dr. Daniel Tsin e hoje vou apresentar uma mini-laparoscopia chamada Colpoplexia Cervical Sacralpromontory, com uma alteração do cul-de-sac posterior num procedimento abreviado.
Há muitos procedimentos cirúrgicos para o tratamento da procidência uterina. A sacrocolpoplexia abdominal é a mais utilizada.
Existem várias abordagens cirúrgicas, é minha opinião que a minilaparotomia deve ser considerada como uma outra alternativa.
São realizados retalhos com ou sem histerectomia e com histerectomia supracervical. Fazer histerectomia supracervical pode ter alguma vantagem. É possível que a abertura da cuba vaginal possa aumentar o risco de infecção. Este procedimento não remove o colo do útero. E colocar a funda no coto cervical em vez da vagina pode reduzir a incidência de erosões.
Minilaparotomia não é um procedimento novo. Obstetras-ginecologistas têm realizado ligaduras tubárias pós-parto por um longo tempo. Estes procedimentos têm vários benefícios.
A procidemia uterina deste paciente foi selecionada para minilaparotomia. Ela tinha laparotomias anteriores, e também pequenos fibróides.
Para auxiliar na minilaparotomia eu utilizo este afastador elástico. O retractor é composto por dois anéis flexíveis ligados com uma manga de material plástico. O anel interno é azul e é apertado através da incisão abdominal e é permitido abrir contra o peritônio parietal. A avaliação dos dedos é feita para assegurar que as vísceras não ficam presas entre o anel e a parede abdominal anterior.
O anel externo é puxado para cima, colocando a manga em tensão e depois rolado em direcção à parede abdominal. Normalmente são necessários dois ou três rolos cheios até que se sente firmemente contra a pele.
Desta forma o retractor elástico cria uma área que segura firmemente toda a espessura da parede abdominal. Trabalhando em pequenas incisões, o retractor metálico perde a aderência, principalmente na camada de peritoneu. Isto não acontecerá com um retractor elástico.
A vista do campo não é obstruída; a embalagem abdominal e um pequeno retractor metálico podem ser usados como na laparotomia.
A exposição do peritônio sacral é fácil, devido ao prolapso uterino. Assim, não há bloqueio uterino, o sigmóide é empurrado para o lado esquerdo, uma incisão longitudinal é feita do promontório para o canto do sacro, e é segurado com uma pinça longa.
Isto cria espaço suficiente na área para colocar ou duas suturas ou mandris. Neste caso em particular utilizo uma sutura tuperina.
Uma sutura é colocada na fáscia sacral e testada para a sua força de preensão. Quando em dúvida, coloco uma segunda sutura.
Após ambas as artérias uterinas serem cortadas, identificadas e seguras e antes da amputação do corpus do útero, o fundo do útero é mantido para cima com as tracções anterior e caudal. Isto ajuda a identificar os uterossacrsais e a bolsa de Douglas.
Uma sutura é colocada no uterosacro direito e no meio do beco sem saída e nos dois ligamentos uterosacrais esquerdos. Começamos perto do colo do útero e depois progredimos posteriormente com outras suturas, conforme necessário.
Uma funda de Marlex neste caso está a enfiar ambas as extremidades, a cefálica na fáscia sacral e a caudal no aspecto posterior do colo do útero, perto dos ligamentos uterossacrais. Procede-se então a uma histerectomia supracervical e ablação do canal endocervical.
Esta ligação é ligada em posição com a extremidade inferior no ápice posterior do colo do útero e a extremidade superior na fáscia sacral.
Toda a área será coberta com o peritoneu, e a malha ficará atrás da cobertura. O retractor elástico foi então removido e o peritoneu parietal foi fechado. A incisão deu exposição suficiente para fazer um procedimento adequado.
A fixação sacral continua sendo o tratamento mais comum para a procidência uterina, e a referência para a qual muitos outros procedimentos são comparados.
Esta abordagem tem sido feita tradicionalmente via laparotomia, mas poderia ser feita com minilaparotomia. A manutenção do colo uterino foi feita por razões já mencionadas. Esta técnica abordava o tratamento do defeito anterior, posterior e apical de uma forma de acesso mínimo.
Muito obrigado pela sua atenção.