Visualizza la presentazione di diapositive con audio
Salve, sono il Dr. Daniel Tsin e oggi presenterò una tecnica mini-laparoscopica chiamata colpoplessia cervicale sacro-promontoria, con una alterazione del cul-de-sac posteriore in una procedura abbreviata.
Ci sono molte procedure operative per il trattamento della procidia uterina. La sacrocolpoplessia addominale è la più usata.
Ci sono diversi approcci chirurgici, è mia opinione che la minilaparotomia deve essere considerata come un’altra alternativa.
Le riparazioni sono state fatte con o senza isterectomia e con isterectomia sovracervicale. Fare l’isterectomia sopracervicale può avere qualche vantaggio. È possibile che l’apertura del catino vaginale possa aumentare il rischio di infezione. Questa procedura non rimuove la cervice. E collocare la sling nel moncone cervicale invece che nella vagina potrebbe ridurre l’incidenza delle erosioni.
La minilaparotomia non è una procedura nuova. Gli ostetrici-ginecologi hanno eseguito legature delle tube post-partum per molto tempo. Queste procedure hanno diversi vantaggi.
La procidia uterina di questa paziente è stata selezionata per la minilaparotomia. Aveva precedenti laparotomie e anche piccoli fibromi.
Per facilitare la minilaparotomia uso questo divaricatore elastico. Il divaricatore consiste in due anelli flessibili collegati con un manicotto di materiale plastico. L’anello interno è blu e viene spremuto attraverso l’incisione addominale e si lascia aprire contro il peritoneo parietale. La valutazione del dito è fatta per assicurare che i visceri non siano intrappolati tra l’anello e la parete addominale anteriore.
L’anello esterno viene tirato verso l’alto, mettendo in tensione il manicotto e poi arrotolato verso la parete addominale. Di solito sono necessari due o tre arrotolamenti completi fino a quando si adagia saldamente contro la pelle.
In questo modo il divaricatore elastico crea un’area che tiene saldamente l’intero spessore della parete addominale. Lavorando in piccole incisioni, il divaricatore metallico perde la presa, soprattutto nello strato del peritoneo. Questo non succede con un divaricatore elastico.
La vista del campo non è ostruita; il confezionamento addominale e un piccolo divaricatore metallico possono essere utilizzati come nella laparotomia.
L’esposizione del peritoneo sacrale è facile, grazie al prolasso uterino. Quindi non c’è utero che blocca la strada, il sigmoide viene spinto sul lato sinistro, si fa un’incisione longitudinale dal promontorio all’angolo del sacro, e si tiene con una lunga pinza.
Questo crea abbastanza spazio nella zona per posizionare due suture o due rincalzi. In questo caso particolare uso una sutura tuperina.
Una sutura viene posizionata nella fascia sacrale e testata per la sua forza di tenuta. In caso di dubbio, metto una seconda sutura.
Dopo che entrambe le arterie uterine sono tagliate, identificate e fissate e prima dell’amputazione del corpo dell’utero, il fondo dell’utero è tenuto verso l’alto con le trazioni anteriori e caudali. Questo aiuta a identificare gli uterosacrali e la tasca di Douglas.
Si posiziona una sutura nell’uterosacrale destro e nel mezzo del cul-de-sac e in entrambi i legamenti uterosacrali sinistri. Si inizia vicino alla cervice e poi si procede posteriormente con altre suture secondo necessità.
Un’imbracatura Marlex in questo caso sta infilando entrambe le estremità, la cefalica nella fascia sacrale, e la caudale nell’aspetto posteriore della cervice, vicino ai legamenti uterosacrali. Si procede poi con un’isterectomia sopracervicale e l’ablazione del canale endocervicale.
Questo collegamento viene legato in posizione con l’estremità inferiore all’apice posteriore della cervice e l’estremità superiore nella fascia sacrale.
L’intera area sarà coperta dal peritoneo, e la rete si troverà dietro la copertura. Il divaricatore elastico è stato quindi rimosso e il peritoneo parietale è stato chiuso. L’incisione ha dato un’esposizione sufficiente per fare una procedura adeguata.
La fissazione sacralepromontoria rimane il trattamento più comune per la procidia uterina, e il punto di riferimento per il quale vengono confrontate molte altre procedure.
Questo approccio è stato tradizionalmente fatto tramite laparotomia, ma potrebbe essere fatto con la minilaparotomia. Mantenere la cervice uterina è stato fatto per le ragioni precedentemente menzionate. Questa tecnica ha affrontato il trattamento del difetto anteriore, posteriore e apicale in un modo di accesso minimo.
La ringrazio molto per la sua attenzione.