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Hola, soy el Dr. Daniel Tsin y hoy voy a presentar una técnica minilaparoscópica llamada Colpoplexia Cervical Sacropromontal, con una alteración del fondo de saco posterior en un procedimiento abreviado.
Existen muchos procedimientos operatorios para el tratamiento de la procidencia uterina. La sacrocolpoplejía abdominal es la más utilizada.
Hay varios abordajes quirúrgicos, es mi opinión que la minilaparotomía debe ser considerada como otra alternativa.
Se han hecho reparaciones con o sin histerectomía y con histerectomía supracervical. Hacer una histerectomía supracervical puede tener alguna ventaja. Es posible que la apertura de la cavidad vaginal aumente el riesgo de infección. Este procedimiento no elimina el cuello uterino. Y colocar el cabestrillo en el muñón cervical en lugar de en la vagina podría reducir la incidencia de erosiones.
La minilaparotomía no es un procedimiento nuevo. Los ginecólogos-obstetras han realizado ligaduras de trompas posparto durante mucho tiempo. Estos procedimientos tienen varios beneficios.
La procidencia uterina de esta paciente fue seleccionada para la minilaparotomía. Tenía laparotomías previas, y también pequeños fibromas.
Para ayudar en la minilaparotomía utilizo este retractor elástico. El retractor consiste en dos anillos flexibles conectados con un manguito de material plástico. El anillo interno es azul y se aprieta a través de la incisión abdominal y se deja abrir contra el peritoneo parietal. Se evalúa con el dedo para asegurar que las vísceras no queden atrapadas entre el anillo y la pared abdominal anterior.
Se tira del anillo externo hacia arriba, colocando el manguito en tensión y luego se enrolla hacia la pared abdominal. Por lo general, se requieren dos o tres rollos completos hasta que se asiente firmemente contra la piel.
De este modo, el retractor elástico crea una zona que sujeta firmemente todo el grosor de la pared abdominal. Al trabajar en incisiones pequeñas el retractor metálico pierde el agarre, sobre todo en la capa del peritoneo. Esto no ocurre con un retractor elástico.
La visión del campo no está obstruida; se puede utilizar un embalaje abdominal y un pequeño retractor metálico como en la laparotomía.
La exposición del peritoneo sacro es fácil, debido al prolapso uterino. Para que no haya ningún útero bloqueando su camino, se empuja el sigmoide hacia el lado izquierdo, se hace una incisión longitudinal desde el promontorio hasta la esquina del sacro, y se sujeta con unas pinzas largas.
Esto crea suficiente espacio en la zona para colocar dos suturas o pliegues. En este caso concreto utilizo una sutura de tuperina.
Se coloca una sutura en la fascia sacra y se comprueba su resistencia. En caso de duda, pongo una segunda sutura.
Después de que ambas arterias uterinas estén cortadas, identificadas y aseguradas y antes de la amputación del cuerpo del útero, el fondo del útero se mantiene hacia arriba con las tracciones anterior y caudal. Esto ayuda a identificar los uterosacrales y la bolsa de Douglas.
Se coloca una sutura en el uterosacro derecho y en el centro del fondo de saco y en ambos ligamentos uterosacros izquierdos. Comenzamos cerca del cuello uterino y luego progresamos posteriormente con otras suturas según sea necesario.
Un cabestrillo Marlex en este caso es ensartar ambos extremos, el cefálico en la fascia sacra, y el caudal en la cara posterior del cuello uterino, cerca de los ligamentos uterosacros. Se procede entonces a una histerectomía supracervical y a la ablación del canal endocervical.
Este enlace se ata en su posición con el extremo inferior en el ápice posterior del cuello uterino y el extremo superior en la fascia sacra.
Toda la zona se cubrirá con el peritoneo, y la malla quedará detrás de la cubierta. A continuación se retiró el retractor elástico y se cerró el peritoneo parietal. La incisión permitió una exposición suficiente para realizar un procedimiento adecuado.
La fijación sacropromontal sigue siendo el tratamiento más común para la procidencia uterina, y el punto de referencia con el que se comparan muchos otros procedimientos.
Este enfoque se ha realizado tradicionalmente mediante laparotomía, pero podría realizarse con minilaparotomía. La conservación del cuello uterino se realizó por las razones mencionadas anteriormente. Esta técnica abordó el tratamiento del defecto anterior, posterior y apical de una manera de acceso mínimo.
Muchas gracias por su atención.