Discussie en literatuuroverzicht
Lichenoïdreactie (LR) kan gepaard gaan met systemische blootstelling aan geneesmiddelen waarbij de huid, de mondslijmvliezen of beide betrokken zijn.9-11 Desondanks zijn de verdraagbaarheid en de veiligheid van H1-antihistaminica bij de mens algemeen vastgesteld. Het geval van overgevoelige reacties is gemeld sinds de jaren 1940.12
De patiënte kwam de huisarts raadplegen met de klacht van de aanwezigheid van kleine papels en jeuk op het voorste oppervlak van de arm na het eten van zeevruchten en eieren. De klinische bevindingen deden vermoeden dat haar klacht werd veroorzaakt door voedselallergie. Zij werd behandeld met een antihistaminicum (10 mg cetirizine eenmaal daags, oraal) en een corticosteroïd (4 mg methylprednisolon tweemaal daags, oraal).
Systemische bijwerkingen van antihistaminica worden veroorzaakt door remming van perifere en centrale cholinerge en serotoninerge receptoren door antihistaminica, wat duizeligheid, slaperigheid, misselijkheid, rusteloosheid, droge mond, geheugenproblemen, tinnitus, soms moeilijkheden bij urineren en defecatie veroorzaakt.13,14
Ook bijwerkingen van kortdurende lage doses corticosteroïden, zoals van het maagdarmstelsel (maagirritatie) en het endocrien-metabolisch systeem (hyperglycemie) komen vaak voor.15-17
Maar LR gemeld in verband met veel systemische medicatie (antihistaminica en corticosteroïden) zijn zeer zeldzaam. Bij deze patiënte werden de huidlaesies en de jeuk abrupt erger wanneer zij tijdens de behandeling met voedselallergie werd blootgesteld aan de geneesmiddelen (cetirizine en methylprednisolon). Hierdoor kwam de patiënte terug naar de privékliniek. Vervolgens werd zij behandeld met een ander antihistaminicum (10 mg loratadine eenmaal daags, oraal) om het therapeutisch effect van antihistaminica te verhogen, maar de huidlaesies en jeuk werden onmiddellijk erger en heviger. De papels begonnen asymmetrisch over het voorste oppervlak van de linkerarm en -hand, en verspreidden zich naar boven op het achterste deel van het lichaam, en ze voelde ook ongemak op de borst. Op basis van de klinische bevindingen was de klinische aanpassing verdenking van lichenoïde reactie veroorzaakt door antihistaminica (10 mg cetirizine, 10 mg loratadine) en corticosteroïden (4 mg methylprednisolon). Ze werd doorverwezen naar het Wangaya Ziekenhuis in Denpasar, Bali, Indonesië.
Lichenoïde reacties gemeld in associatie met vele systemische geneesmiddelen zijn nu bekend, zoals ACE-remmers, interferon alfa, antihistaminica, lithium, antimalarialen, methyldopa, bètablokkers, NSAID’s, carbamazepine, penicillamine, furosemide, penothiazines, goud, fenytoïne, hydroxycarbamide, protonpompremmers, corticosteroïden en sulfonylureas.3,18
In dit geval waren de verdachte triggers voor systemische toediening van geneesmiddelen antihistaminica (cetirizine 10 mg en loratadine 10 mg) en corticosteroïden (methylprednisolon 4 mg).
Theoretisch is het histopathologisch kenmerk van lichenoïde reactie dat het subepitheliale infiltraat diffuser en minder bandvormig is, met diepere uitbreiding tot in het bindweefsel en een meer gemengde celpopulatie, waaronder eosinofielen en plasmacellen, perivasculair infiltraat en parakeratose.7,19-21
Lichenoïdreactie en lichen planus zijn op de microscoopkenmerken niet verschillend, zodat gedetailleerde anamnese belangrijker is.22
In dit geval hebben wij op grond van een gedetailleerde en chronologische anamnese van haar voedingsgewoonten, routinegebruik van geneesmiddelen en mondhygiëne, en op grond van de histopathologische resultaten – epidermis met focale parakeratose en de epidermis met oppervlakkige en diepere uitbreiding van ontstekingsinfiltraten, en talrijke lymfocyten met enkele eosinofielen – geconcludeerd dat de patiënte een lichenoïde reactie had die veroorzaakt was door geneesmiddelen (antihistaminica en corticosteroïden).
De vergelijking tussen het literatuuroverzicht en de casus zijn: 20
1. Klinisch
a. Literatuuroverzicht, de lichenoïde reactie is unilaterale laesie / asymmetrisch; in dit geval vonden we uitslag en jeukende overheersing verhoogd op anterior oppervlak van linkerarm, hand (asymetrisch)
b. Op minder goed gevestigde plaatsen zoals gingiva, lippen, gehemelte; in dit geval vonden we uitslag en jeuk op het achterste deel van het lichaam
c. Associatie met de triggers; in dit geval vonden we de verdachte triggers: antihistaminica en corticosteroïden
2. De histopathologische kenmerken
Literatuurbesprekingen zijn focale parakeratose, infiltratie van lymfocyten, eosinofielen; in dit geval vonden we de epidermis met focale parakeratose, oppervlakkige en diepere uitbreiding van ontstekingsinfiltraten, talrijke lymfocyten met weinig eosinofielen.
De principiële therapie van LR vereist eerst identificatie of herkenning van de uitlokkende factor, en het is noodzakelijk om deze uitlokkende factoren te vermijden. De symptomen verminderen meestal na eliminatie van het verdachte geneesmiddel of andere triggers en men moet de symptomen zo optimaal mogelijk onderdrukken tot er spontane remissie optreedt.23-25
Voordat we de behandeling met het nieuwe schema startten, voerden we een drug provocatietest uit. Ze werd getest met andere antihistaminica door middel van een snel desensibilisatieprotocol, en de Chlor Tri Methode (CTM) was verdraagbaar. Een ander gegeven geneesmiddel was niet verdraagbaar of vertoonde een overgevoeligheidsreactie, zoals azitromycine of gentamycine. Tenslotte werd de patiënt behandeld met antihistamine (4 mg CTM) 3 maal daags, oraal. De patiënt werd geobserveerd en de toestand werd dag na dag geleidelijk beter.