Discussione e revisione della letteratura
La reazione lichenoide (LR) può associarsi all’esposizione sistemica a farmaci che coinvolgono la pelle, la mucosa orale o entrambe.9-11 Nonostante ciò, la tollerabilità e la sicurezza degli antistaminici H1 nell’uomo sono state ampiamente stabilite. Il caso di reazioni di ipersensibilità è stato riportato fin dagli anni ‘40.12
Il paziente venne a consultare il medico di base con una lamentela sulla presenza di piccole papule e prurito sulla superficie anteriore del braccio dopo aver mangiato frutti di mare e uova. Il riscontro clinico suggeriva che il suo disturbo fosse causato da un’allergia alimentare. È stata trattata con antistaminico (10 mg di cetirizina una volta al giorno, per via orale) e corticosteroide (4 mg di metilprednisolone due volte al giorno, per via orale).
Gli effetti avversi sistemici degli antistaminici sono causati dall’inibizione dei recettori colinergici e serotoninergici periferici e centrali da parte degli antistaminici, inducendo vertigini, sonnolenza, nausea, irrequietezza, bocca secca, problemi di memoria, tinnito, a volte difficoltà di minzione e defecazione.13,14
Anche gli effetti avversi causati da corticosteroidi a basso dosaggio a breve termine come quelli del sistema gastrointestinale (irritazione gastrica) e del sistema endocrino-metabolico (iperglicemia) sono frequenti.15-17
Ma la LR riportata in associazione con molti farmaci sistemici (antistaminici e corticosteroidi) è molto rara. Questa paziente, ogni volta che era esposta ai farmaci (cetirizina e metilprednisolone) durante il trattamento delle allergie alimentari, sentiva che le lesioni cutanee e il prurito peggioravano bruscamente. Questo ha fatto sì che la paziente tornasse alla clinica privata. Poi, è stata trattata con un altro antistaminico (10 mg di loratadina una volta al giorno, per via orale) per aumentare l’effetto terapeutico degli antistaminici, ma le lesioni cutanee e il prurito sono peggiorati immediatamente. Le papule sono iniziate sulla superficie anteriore del braccio sinistro e della mano in modo asimmetrico, e si sono diffuse verso l’alto sulla parte posteriore del corpo, e lei ha anche sentito fastidio al petto. Sulla base dei risultati clinici, l’aggiustamento clinico era il sospetto di una reazione lichenoide causata da antistaminici (10 mg cetirizina, 10 mg loratadina) e corticosteroidi (4 mg metilprednisolone). È stata inviata al Wangaya Hospital di Denpasar, Bali, Indonesia.
Sono ormai note le reazioni lichenoidi riportate in associazione a molti farmaci sistemici quali ACE-inibitori, interferone alfa, antistaminici, litio, antimalarici, metildopa, beta-bloccanti, FANS, carbamazepina, penicillamina, furosemide, penotiazine, oro, fenitoina, idrossicarbamide, inibitori della pompa protonica, corticosteroidi e sulfoniluree.3,18
In questo caso, i sospetti di somministrazione sistemica di farmaci erano antistaminici (cetirizina 10 mg e loratadina 10 mg) e corticosteroidi (metilprednisolone 4 mg).
Teoricamente, la caratteristica istopatologica della reazione lichenoide è che l’infiltrato subepiteliale è più diffuso e meno a bande, con un’estensione più profonda nel tessuto connettivo e una popolazione cellulare più mista, compresi eosinofili e plasmacellule, infiltrato perivascolare e parakeratosi.7,19-21
La reazione lichenoidea e il lichen planus sulle caratteristiche del microscopio non sono diversi, quindi l’anamnesi dettagliata è più importante.22
In questo caso, dall’anamnesi dettagliata e cronologica delle sue abitudini alimentari, dell’uso abituale di farmaci e dell’igiene orale, e dai risultati istopatologici – epidermide con parakeratosi focale ed epidermide con estensione superficiale e profonda di infiltrati infiammatori, e numerosi linfociti con pochi eosinofili – abbiamo concluso che la paziente aveva una reazione lichenoide causata da farmaci (antistaminici e corticosteroidi).
Il confronto tra la revisione della letteratura e il caso sono: 20
1. Clinicamente
a. Revisione della letteratura, la reazione lichenoide è una lesione unilaterale / asimmetrica; in questo caso abbiamo trovato eruzione e predominanza pruriginosa sollevata sulla superficie anteriore del braccio sinistro, mano (asimmetrica)
b. In siti meno consolidati come gengiva, labbra, palato; in questo caso abbiamo trovato eruzione e prurito sulla parte posteriore del corpo
c. Associazione con i fattori scatenanti; in questo caso abbiamo trovato i fattori scatenanti sospetti: antistaminici e corticosteroidi
2. Le caratteristiche istopatologiche
Le revisioni della letteratura sono parakeratosi focale, infiltrazione di linfociti, eosinofili; in questo caso abbiamo trovato l’epidermide con parakeratosi focale, estensione superficiale e profonda di infiltrati infiammatori, numerosi linfociti con pochi eosinofili.
La terapia principale della LR richiede prima l’identificazione o il riconoscimento del fattore scatenante, ed è necessario evitare questi fattori scatenanti. I sintomi tipicamente si riducono dopo l’eliminazione del farmaco sospetto o di altri fattori scatenanti e si dovrebbe sopprimere i sintomi nel modo più ottimale possibile fino alla remissione spontanea.23-25
Prima di iniziare il trattamento con il nuovo regime, abbiamo eseguito un test di provocazione con farmaci. È stata testata con altri antistaminici con il protocollo di desensibilizzazione rapida, e il metodo Chlor Tri (CTM) era tollerabile. Un altro farmaco dato non era tollerabile o mostrava una reazione di ipersensibilità, come l’azitromicina o la gentamicina. Infine, il paziente è stato trattato con antistaminico (4 mg CTM) 3 volte al giorno, per via orale. Il paziente è stato osservato e la condizione è migliorata giorno per giorno gradualmente.