Discussão e revisão da literatura
Reação liquenóide (LR) pode se associar com exposição sistêmica a drogas envolvendo a pele, mucosa oral ou ambos.9-11 Apesar disso, a tolerabilidade e segurança dos anti-histamínicos H1 em humanos tem sido amplamente estabelecida. O caso de reações hipersensíveis tem sido relatado desde os anos 40.12
O paciente veio consultar o médico de clínica geral com uma queixa da presença de pequenas pápulas e prurido na superfície anterior do braço após comer frutos do mar e ovos. O achado clínico sugeriu que a sua queixa era causada por alergia alimentar. Foi tratada com anti-histamínico (10 mg de cetirizina uma vez por dia, por via oral) e corticosteróide (4 mg de metilprednisolona duas vezes por dia, por via oral).
Os efeitos sistêmicos adversos dos anti-histamínicos são causados pela inibição dos receptores colinérgicos periféricos e centrais e serotoninérgicos pelos anti-histamínicos, induzindo tonturas, sonolência, náuseas, inquietação, boca seca, problemas de memória, zumbido, às vezes dificuldade de urinar e defecação.13,14
Também são frequentes os efeitos adversos causados por corticosteróides de baixa dose a curto prazo, como do sistema gastrointestinal (irritação gástrica) e do sistema endócrinometabólico (hiperglicemia).15-17
Mas os LR relatados em associação com muitos medicamentos sistêmicos (anti-histamínicos e corticosteróides) são muito raros. Esta paciente, sempre que foi exposta aos medicamentos (cetirizina e metilprednisolona) durante o tratamento de alergia alimentar, sentiu que as lesões cutâneas e a comichão abrupta eram piores. Isto fez com que a paciente voltasse para a clínica privada. Em seguida, ela foi tratada com outro anti-histamínico (10 mg de loratadina uma vez por dia, oralmente) para aumentar o efeito terapêutico dos anti-histamínicos, mas as lesões cutâneas e a comichão foram piores e imediatamente tratadas. As pápulas começaram sobre a superfície anterior do braço e mão esquerda assimetricamente, e se espalharam para cima na parte posterior do corpo, e ela também sentiu desconforto no peito. Com base nos achados clínicos, o ajuste clínico foi a suspeita de reação liquenóide causada por anti-histamínicos (10 mg de cetirizina, 10 mg de loratadina) e corticosteróide (4 mg de metilprednisolona). Foi encaminhada para o Hospital Wangaya em Denpasar, Bali, Indonésia.
Reações liquenoides relatadas em associação com muitos medicamentos sistêmicos são agora conhecidas como inibidores da ECA, interferon alfa, anti-histamínicos, lítio, antimaláricos, metildopa, beta-bloqueadores, AINE, carbamazepina, penicilamina, furosemida, penotíazinas, ouro, fenitoína, hidroxicarbamida, inibidores da bomba de prótons, corticosteróides e sulfonilureias.3,18
Neste caso, os estímulos suspeitos da administração sistêmica de drogas foram anti-histamínicos (cetirizina 10 mg e loratadina 10 mg) e corticosteróide (metilprednisolona 4 mg).
Teóricamente, a característica histopatológica da reação liquenóide é que o infiltrado subepitelial é mais difuso e com menor faixa, com extensão mais profunda no tecido conjuntivo e uma população celular mais mista, incluindo eosinófilos e plasmócitos, infiltrado perivascular e paraqueratose.7,19-21
Reação liquenóide e líquen plano nas características do microscópio não são diferentes, por isso a anamnese detalhada é mais importante.22
Neste caso, a partir da anamnese detalhada e cronológica de seus hábitos alimentares, uso rotineiro de drogas e higiene oral, e dos resultados histopatológicos – epiderme com paraqueratose focal e epiderme com extensão superficial e profunda de infiltrados inflamatórios, e numerosos linfócitos com poucos eosinófilos – concluímos que a paciente teve uma reação liquenóide causada por drogas (anti-histamínicos e corticosteróides).
A comparação entre a revisão da literatura e o caso é: 20
1. Clinicamente
a. Revisão de literatura, a reação liquenóide é lesão unilateral / assimétrica; neste caso encontramos predominância de erupção cutânea e coceira na superfície anterior do braço esquerdo, mão (assimétrica)
b. Em locais menos bem estabelecidos como gengiva, lábios, palato; neste caso encontramos erupção cutânea e coceira na parte posterior do corpo
c. Associação com os gatilhos; neste caso encontramos os gatilhos suspeitos: anti-histamínicos e corticosteróides
2. As características histopatológicas
A revisão da literatura são: paraqueratose focal, infiltração linfocitária, eosinófilos; neste caso encontramos a epiderme com paraqueratose focal, extensão superficial e profunda dos infiltrados inflamatórios, numerosos linfócitos com poucos eosinófilos.
A principal terapia da LR requer primeiro a identificação ou reconhecimento do fator desencadeante, sendo necessário evitar estes fatores desencadeantes. Os sintomas normalmente diminuem após a eliminação da droga suspeita ou outros estímulos e deve-se suprimir os sintomas da melhor forma possível até que haja remissão espontânea.23-25
Antes de iniciar o tratamento com o novo regime, realizamos um teste de provocação da droga. Ela foi testada com outros anti-histamínicos por protocolo de dessensibilização rápida, e o Método Chlor Tri (CTM) foi tolerável. Outro medicamento dado não foi tolerável ou mostrou uma reacção de hipersensibilidade, como a azitromicina ou a gentamicina. Finalmente, o paciente foi tratado por anti-histamínico (4 mg CTM) 3 vezes ao dia, por via oral. O paciente foi observado e a condição melhorou gradualmente de dia para dia.