Discusión y revisión de la literatura
La reacción liquenoide (RL) puede asociarse a la exposición sistémica a fármacos que afectan a la piel, a la mucosa oral o a ambas.9-11 A pesar de ello, la tolerabilidad y seguridad de los antihistamínicos H1 en el ser humano han sido ampliamente establecidas. El caso de las reacciones de hipersensibilidad se ha notificado desde la década de 1940.12
El paciente acudió a la consulta del médico general con una queja de la presencia de pequeñas pápulas y picor en la superficie anterior del brazo después de comer marisco y huevos. El hallazgo clínico sugería que su queja era causada por una alergia alimentaria. Fue tratada con antihistamínicos (10 mg de cetirizina una vez al día, por vía oral) y corticosteroides (4 mg de metilprednisolona dos veces al día, por vía oral).
Los efectos adversos sistémicos de los antihistamínicos son causados por la inhibición de los receptores colinérgicos y serotoninérgicos periféricos y centrales por parte de los antihistamínicos, induciendo mareos, somnolencia, náuseas, inquietud, sequedad de boca, problemas de memoria, acúfenos, a veces dificultad para orinar y defecar.13,14
También son frecuentes los efectos adversos causados por los corticosteroides en dosis bajas de corta duración, como los del sistema gastrointestinal (irritación gástrica) y los del sistema endocrino-metabólico (hiperglucemia).15-17
Pero los RL notificados en asociación con muchos medicamentos sistémicos (antihistamínicos y corticosteroides) son muy raros. Esta paciente, cada vez que se exponía a los fármacos (cetirizina y metilprednisolona) durante el tratamiento de la alergia alimentaria, sentía que las lesiones cutáneas y el picor empeoraban bruscamente. Esto hizo que la paciente volviera a la clínica privada. Entonces, se la trató con otro antihistamínico (10 mg de loratadina una vez al día, por vía oral) para aumentar el efecto terapéutico de los antihistamínicos, pero las lesiones cutáneas y el prurito empeoraron y se hicieron más intensos inmediatamente. Las pápulas comenzaron en la superficie anterior del brazo y la mano izquierdos de forma asimétrica, y se extendieron hacia arriba en la parte posterior del cuerpo, y también sintió molestias en el pecho. Basándose en los hallazgos clínicos, el ajuste clínico fue la sospecha de una reacción liquenoide causada por antihistamínicos (10 mg de cetirizina, 10 mg de loratadina) y corticosteroides (4 mg de metilprednisolona). Fue remitida al Hospital Wangaya de Denpasar, Bali, Indonesia.
Se conocen ahora reacciones liquenoides notificadas en asociación con muchos medicamentos sistémicos, como los inhibidores de la ECA, el interferón alfa, los antihistamínicos, el litio, los antimaláricos, la metildopa, los betabloqueantes, los AINE, la carbamazepina, la penicilamina, la furosemida, las penotiazinas, el oro, la fenitoína, la hidroxicarbamida, los inhibidores de la bomba de protones, los corticosteroides y las sulfonilureas.3,18
En este caso, los desencadenantes sospechosos de la administración de fármacos sistémicos fueron los antihistamínicos (cetirizina 10 mg y loratadina 10 mg) y el corticosteroide (metilprednisolona 4 mg).
Teóricamente, la característica histopatológica de la reacción liquenoide es que el infiltrado subepitelial es más difuso y menos en forma de banda, con una extensión más profunda hacia el tejido conectivo y una población celular más mixta, que incluye eosinófilos y células plasmáticas, infiltrado perivascular y paraqueratosis.7,19-21
La reacción liquenoide y el liquen plano en las características del microscopio no son diferentes, por lo que la anamnesis detallada es más importante.22
En este caso, a partir de la anamnesis detallada y cronológica de sus hábitos dietéticos, del uso habitual de fármacos y de la higiene bucal, y de los resultados histopatológicos -epidermis con paraqueratosis focal y epidermis con extensión superficial y profunda de los infiltrados inflamatorios, y numerosos linfocitos con unos pocos eosinófilos- concluimos que la paciente tenía una reacción liquenoide causada por fármacos (antihistamínicos y corticosteroides).
La comparación entre la revisión de la literatura y el caso son: 20
1. Clínicamente
a. Revisión de la literatura, la reacción liquenoide es una lesión unilateral / asimétrica; en este caso encontramos erupción y picor de predominio elevado en superficie anterior de brazo izquierdo, mano (asimétrica)
b. En sitios menos establecidos como gingiva, labios, paladar; en este caso encontramos Rash y prurito en la parte posterior del cuerpo
c. Asociación con los desencadenantes; en este caso encontramos los desencadenantes sospechosos: antihistamínicos y corticosteroides
2. Las características histopatológicas
Las revisiones de la literatura son paraqueratosis focal, infiltración de linfocitos, eosinófilos; en este caso encontramos la epidermis con paraqueratosis focal, extensión superficial y más profunda de los infiltrados inflamatorios, numerosos linfocitos con pocos eosinófilos.
La terapia principal de la LR requiere primero la identificación o el reconocimiento del factor desencadenante, y es necesario evitar estos factores desencadenantes. Los síntomas suelen reducirse tras la eliminación del fármaco sospechoso o de otros factores desencadenantes y hay que suprimir los síntomas de la forma más óptima posible hasta que se produzca una remisión espontánea.23-25
Antes de iniciar el tratamiento con la nueva pauta, realizamos una prueba de provocación con fármacos. Se probó con otros antihistamínicos mediante el protocolo de desensibilización rápida, y el método Chlor Tri (CTM) fue tolerable. Otro medicamento administrado no era tolerable o mostraba una reacción de hipersensibilidad, como la azitromicina o la gentamicina. Finalmente, el paciente fue tratado con antihistamínicos (4 mg de CTM) 3 veces al día, por vía oral. El paciente fue observado y el estado mejoró día a día de forma gradual.