Diskussion og litteraturgennemgang
Lichenoid reaktion (LR) kan være forbundet med systemisk lægemiddeleksponering, der involverer huden, mundslimhinden eller begge dele.9-11 På trods af dette er tolerabiliteten og sikkerheden af H1-antihistaminer hos mennesker blevet bredt etableret. Tilfælde af overfølsomhedsreaktioner er blevet rapporteret siden 1940’erne.12
Patienten kom til konsultation hos den praktiserende læge med en klage over tilstedeværelsen af små papler og kløe på den forreste overflade af armen efter at have spist fisk og skaldyr og æg. Det kliniske fund tydede på, at hendes klage var forårsaget af fødevareallergi. Hun blev behandlet med antihistamin (10 mg cetirizin en gang om dagen, oralt) og kortikosteroid (4 mg methylprednisolon to gange om dagen, oralt).
Systemiske bivirkninger af antihistaminer skyldes hæmning af perifere og centrale kolinerge og serotoninerge receptorer af antihistaminer, hvilket fremkalder svimmelhed, døsighed, kvalme, rastløshed, mundtørhed, problemer med hukommelsen, tinnitus, undertiden vandladnings- og afføringsbesvær13,14.
Også bivirkninger forårsaget af kortvarige lavdosis kortikosteroider som f.eks. af det gastrointestinale system (maveirritation) og det endokrin-metaboliske system (hyperglykæmi) er hyppige.15-17
Men LR rapporteret i forbindelse med mange systemiske lægemidler (antihistaminer og kortikosteroider) er meget sjældne. Denne patient følte, når hun blev udsat for lægemidlerne (cetirizin og methylprednisolon) under behandling af fødevareallergi, at hudlæsionerne og kløen pludselig blev værre. Dette fik patienten til at komme tilbage til den private klinik. Derefter blev hun behandlet med et andet antihistamin (10 mg loratadin en gang om dagen, oralt) for at øge den terapeutiske virkning af antihistaminer, men hudlæsionerne og kløen blev værre og fuldblods med det samme. Paplerne begyndte på den forreste overflade af venstre arm og hånd asymmetrisk og spredte sig opad på den bageste del af kroppen, og hun følte også ubehag i brystet. På grundlag af de kliniske fund var den kliniske justering mistanke om lichenoid reaktion forårsaget af antihistaminer (10 mg cetirizin, 10 mg loratadin) og kortikosteroid (4 mg methylprednisolon). Hun blev henvist til Wangaya Hospital i Denpasar, Bali, Indonesien.
Lichenoide reaktioner rapporteret i forbindelse med mange systemiske lægemidler er nu kendt såsom ACE-hæmmere, interferon alfa, antihistaminer, lithium, antimalariamidler, methyldopa, betablokkere, NSAID’er, carbamazepin, penicillamin, furosemid, penothiaziner, guld, phenytoin, hydroxycarbamid, protonpumpehæmmere, kortikosteroider og sulfonylurinstoffer.3,18
I dette tilfælde var de mistænkelige udløsende faktorer for systemisk lægemiddeladministration antihistaminer (cetirizin 10 mg og loratadin 10 mg) og kortikosteroid (methylprednisolon 4 mg).
Theoretisk set er det histopatologiske træk ved lichenoid reaktion, at det subepitheliale infiltrat er mere diffust og mindre båndagtigt, med dybere forlængelse ind i bindevævet og en mere blandet cellepopulation, herunder eosinofile og plasmaceller, perivaskulært infiltrat og parakeratose.7,19-21
Lichenoidreaktion og lichen planus på de mikroskopiske karakteristika er ikke forskellige, så en detaljeret anamnese er vigtigere.22
I dette tilfælde konkluderede vi ud fra en detaljeret og kronologisk anamnese om hendes kostvaner, rutinemæssig brug af lægemidler og mundhygiejne og ud fra de histopatologiske resultater – epidermis med fokal parakeratose og epidermis med overfladisk og dybere udvidelse af inflammatoriske infiltrater og talrige lymfocytter med få eosinofile – at patienten havde en lichenoid reaktion forårsaget af lægemidler (antihistaminer og kortikosteroider).
Sammenligningen mellem litteraturgennemgangen og tilfældet er: 20
1. Klinisk
a. Litteraturgennemgang, den lichenoide reaktion er unilateral læsion / asymmetrisk; i dette tilfælde fandt vi udslæt og kløende prædominans hævet på forreste overflade af venstre arm, hånd (asymetrisk)
b. I mindre veletablerede steder som gingiva, læber, gane; i dette tilfælde fandt vi udslæt og kløende på den bageste del af kroppen
c. Forbindelse med triggere; i dette tilfælde fandt vi de mistænkelige triggere: antihistaminer og kortikosteroider
2. De histopatologiske træk
Litteraturgennemgang er fokal parakeratose, lymfocytinfiltrering, eosinofile; i dette tilfælde fandt vi epidermis med fokal parakeratose, overfladisk og dybere udvidelse af inflammatoriske infiltrater, talrige lymfocytter med få eosinofile.
Princippet terapi af LR kræver først identifikation eller anerkendelse af den udløsende faktor, og det er nødvendigt at undgå disse udløsende faktorer. Symptomerne mindskes typisk efter eliminering af det mistænkte lægemiddel eller andre udløsende faktorer, og man bør undertrykke symptomerne så optimalt som muligt, indtil der sker en spontan remission.23-25
Hvor vi påbegyndte behandlingen med det nye regime, foretog vi en lægemiddelprovokationstest. Hun blev testet med andre antihistaminer ved hurtig desensibiliseringsprotokol, og Chlor Tri-metoden (CTM) var tolerabel. Et andet givet lægemiddel var ikke tolerabelt eller viste en overfølsomhedsreaktion, som f.eks. azithromycin eller gentamycin. Endelig blev patienten behandlet med antihistamin (4 mg CTM) 3 gange om dagen, oralt. Patienten blev observeret, og tilstanden blev bedre dag for dag gradvist.