Diskussion och litteraturgenomgång
Lichenoid reaktion (LR) kan associeras med systemisk läkemedelsexponering som involverar huden, munslemhinnan eller både och.9-11 Trots detta har tolerabiliteten och säkerheten hos H1-antihistaminer hos människor fastställts i stor utsträckning. Fallet med överkänsliga reaktioner har rapporterats sedan 1940-talet.12
Patienten kom till allmänläkaren med ett klagomål om förekomsten av små papler och klåda på den främre ytan av armen efter att ha ätit skaldjur och ägg. Det kliniska fyndet tydde på att hennes besvär orsakades av en födoämnesallergi. Hon behandlades med antihistamin (10 mg cetirizin en gång om dagen, oralt) och kortikosteroid (4 mg metylprednisolon två gånger om dagen, oralt).
Systemiska biverkningar av antihistaminer orsakas av att antihistaminer hämmar perifera och centrala kolinerga och serotoninerga receptorer och framkallar yrsel, dåsighet, sömnighet, illamående, rastlöshet, muntorrhet, problem med minnet, tinnitus, ibland svårigheter med urinering och defekation.13,14
Också biverkningar orsakade av kortvariga kortikosteroider i låga doser, t.ex. av det gastrointestinala systemet (magirritation) och det endokrin-metabola systemet (hyperglykemi) är vanliga.15-17
Men LR som rapporterats i samband med många systemiska läkemedel (antihistaminer och kortikosteroider) är mycket sällsynta. Den här patienten kände närhelst hon utsattes för läkemedlen (cetirizin och metylprednisolon) under behandling av födoämnesallergi att hudlesionerna och klådan plötsligt blev värre. Detta gjorde att patienten kom tillbaka till den privata kliniken. Därefter behandlades hon med en annan antihistamin (10 mg loratadin en gång om dagen, oralt) för att öka den terapeutiska effekten av antihistaminer, men hudlesionerna och klådan blev värre och fullt utvecklade omedelbart. Paplerna började över den främre ytan av vänster arm och hand asymmetriskt och spred sig uppåt på bakre delen av kroppen, och hon kände också obehag i bröstet. Utifrån de kliniska fynden var den kliniska inställningen misstanke om lichenoid reaktion orsakad av antihistaminer (10 mg cetirizin, 10 mg loratadin) och kortikosteroid (4 mg metylprednisolon). Hon hänvisades till Wangaya-sjukhuset i Denpasar, Bali, Indonesien.
Lichenoidreaktioner som rapporterats i samband med många systemiska läkemedel är nu kända såsom ACE-hämmare, interferon alfa, antihistaminer, litium, antimalariamedel, methyldopa, betablockerare, NSAID, karbamazepin, penicillamin, furosemid, penothiaziner, guld, fenytoin, hydroxikarbonamid, protonpumpshämmare, kortikosteroider och sulfonylureider3,18 .
I detta fall var de misstänkta utlösande faktorerna för systemisk läkemedelsadministration antihistaminer (cetirizin 10 mg och loratadin 10 mg) och kortikosteroid (metylprednisolon 4 mg).
Teoretiskt sett är det histopatologiska kännetecknet för lichenoid reaktion att det subepiteliala infiltratet är mer diffust och mindre bandliknande, med djupare utbredning i bindväven och en mer blandad cellpopulation, inklusive eosinofiler och plasmaceller, perivaskulärt infiltrat och parakeratos7,19.-21
Lichenoidreaktion och lichen planus på mikroskopets egenskaper är inte olika, så detaljerad anamnes är viktigare.22
I detta fall, från detaljerad och kronologisk anamnes av hennes kostvanor, rutinmässig användning av läkemedel och munhygien, och från de histopatologiska resultaten – epidermis med fokal parakeratos och epidermis med ytlig och djupare utbredning av inflammatoriska infiltrat och många lymfocyter med några få eosinofiler – drog vi slutsatsen att patienten hade en lichenoid reaktion som orsakats av läkemedel (antihistaminer och kortikosteroider).
Varje jämförelse mellan litteraturgenomgången och fallet är: 20
1. Kliniskt
a. Litteraturgenomgång, den lichenoida reaktionen är unilateral lesion / asymmetrisk; i detta fall fann vi utslag och kliande dominans upphöjd på främre ytan av vänster arm, hand (asymmetrisk)
b. På mindre väletablerade platser som gingiva, läppar, gom; i detta fall fann vi utslag och klåda på bakre delen av kroppen
c. Associering med triggers; i detta fall fann vi de misstänkta triggers: antihistaminer och kortikosteroider
2. De histopatologiska dragen
Litteraturöversikterna är fokal parakeratos, infiltration av lymfocyter, eosinofiler; i detta fall fann vi epidermis med fokal parakeratos, ytlig och djupare utbredning av inflammatoriska infiltrat, talrika lymfocyter med få eosinofiler.
Principprogrammet för LR kräver först och främst att den utlösande faktorn identifieras eller erkänns, och det är nödvändigt att undvika dessa utlösande faktorer. Symtomen minskar vanligtvis efter eliminering av det misstänkta läkemedlet eller andra utlösande faktorer och man bör undertrycka symtomen så optimalt som möjligt tills det sker en spontan remission.23-25
För att påbörja behandlingen med den nya regimen utförde vi ett läkemedelsprovokationstest. Hon testades med andra antihistaminer genom ett snabbt desensibiliseringsprotokoll, och Chlor Tri-metoden (CTM) var tolerabel. Ett annat läkemedel som gavs var inte tolererbart eller uppvisade en överkänslighetsreaktion, t.ex. azitromycin eller gentamycin. Slutligen behandlades patienten med antihistamin (4 mg CTM) 3 gånger dagligen, oralt. Patienten observerades och tillståndet förbättrades dag för dag gradvis.