Ostre zakażenie układu moczowego (UTI) stanowi przyczynę około 3,6 miliona wizyt w gabinecie lekarskim rocznie u kobiet w USA w wieku od 18 do 75 lat.1 Problemy z pęcherzem moczowym kosztują szacunkowo 16 miliardów dolarów rocznie w wydatkach związanych ze zdrowiem.1 Chociaż istnieją niebakteryjne formy UTI, zakażenia bakteryjne są znacznie częstsze. UTI często występują w postaci niepowikłanej, która może być skutecznie leczona empirycznie. Występują one częściej u kobiet niż u mężczyzn, co wynika z różnic w budowie anatomicznej i hormonalnej.1
Zakażenia układu moczowego są drugim co do częstości występowania typem infekcji bakteryjnych obserwowanych przez pracowników służby zdrowia.1 U ośmiu milionów osób rocznie diagnozuje się zakażenie układu moczowego, a około 10% kobiet po menopauzie zgłasza, że miało zakażenie układu moczowego w ciągu ostatniego roku.2 Wraz z postępującym wiekiem częstość występowania zakażeń układu moczowego wzrasta, prawdopodobnie z powodu hipoestrogenizmu, zaniku nabłonka pochwy i wysiłkowego nietrzymania moczu.
Celem tego artykułu jest wykazanie UTI jako problemu klinicznego dotykającego kobiety po menopauzie. Omówiona zostanie patofizjologia i zmiany związane z wiekiem, a także odpowiednie interwencje medyczne i pielęgniarskie. Na koniec zostanie przedstawiony algorytm postępowania, który pomoże klinicystom w ocenie i leczeniu UTI u kobiet po menopauzie.
Omówione zostaną tylko ostre UTI w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ nawracające UTI, choć częste w tej populacji, często wymagają skierowania do specjalisty.
Continue Reading
Patofizjologia
UTI mogą wystąpić u kobiety po menopauzie z powodu wyżej wymienionych zmian fizjologicznych organizmu. W dalszej części rozdziału wyjaśnione zostaną różne etiologie, ponieważ zostały one zbadane jako predysponujące czynniki ryzyka w populacji starszych kobiet.
Zanik pochwy i stan hipoestrogeniczny
Zanik pochwy to ścieńczenie i zapalenie ścian pochwy spowodowane spadkiem stężenia estrogenów.1 Zanik pochwy występuje najczęściej po menopauzie, ale może również rozwinąć się podczas karmienia piersią lub w każdym innym momencie spadku produkcji estrogenów w organizmie. Stawia to starsze kobiety w grupie ryzyka częstych infekcji układu moczowego, ponieważ funkcjonowanie narządów płciowych jest ściśle powiązane ze zdrowym funkcjonowaniem układu moczowego. Wraz z atrofią pochwy wzrasta ryzyko infekcji pochwy, ponieważ atrofia prowadzi do zmiany kwaśnego środowiska pochwy, co czyni starszą kobietę bardziej podatną na infekcje bakteriami, drożdżami lub innymi organizmami.3
Stresowe nietrzymanie moczu
Nietrzymanie moczu odnosi się do mimowolnej utraty moczu z organizmu.4 Chociaż nie jest to normalna konsekwencja starzenia się, ponad 40% kobiet po menopauzie ma nietrzymanie moczu.4 Występuje ono powszechnie u kobiet w zaawansowanym wieku z powodu osłabienia mięśni dna miednicy, które znajdują się pod odbytnicą i pęcherzem. Osłabione dno miednicy przyczynia się do ruchomości i przemieszczania cewki moczowej podczas wysiłku.4 Jeśli mięśnie miednicy nie są odpowiednio wzmocnione, dominuje nietrzymanie moczu.
Dodatkowo, zmniejszająca się ilość estrogenów po menopauzie również przyczynia się do wysiłkowego nietrzymania moczu. Estrogen jest odpowiedzialny za utrzymanie cewki moczowej, pochwy i dna miednicy w zdrowiu.1 Stymuluje on również przepływ krwi do regionu miednicy, zwiększając siłę mięśni miednicy. Dlatego wraz ze spadkiem estrogenu mięśnie są po prostu słabsze niż wcześniej.4 Prowadzi to do braku siły, aby utrzymać otwór do pęcherza w pozycji zamkniętej.5 Ryzyko UTI może być również zwiększone w przypadku nietrzymania moczu z powodu długotrwałego stosowania zabrudzonych wkładek chłonnych, które mogą stanowić środowisko dla rozwoju bakterii.5
Dodatkowe przyczyny
Cukrzyca jest związana z wyższym ryzykiem ostrego objawowego UTI u kobiet po menopauzie.6 Cukrzyca powoduje szereg odchyleń w systemie obronnym gospodarza, które mogą skutkować zwiększonym ryzykiem niektórych zakażeń.6 Nieprawidłowości te obejmują upośledzenie układu immunologicznego, takie jak upośledzenie migracji i fagocytozy u pacjentów z cukrzycą oraz miejscowe powikłania związane z neuropatią, takie jak upośledzenie opróżniania pęcherza moczowego.5 Ponadto wyższe stężenie glukozy w moczu może służyć jako pożywka dla mikroorganizmów chorobotwórczych.5
Prezentacja kliniczna
Na ogół UTI przebiega klinicznie jako dyzuria, z objawami częstego i naglącego oddawania moczu, wtórnego do podrażnienia błony śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego.4 Starsze kobiety z UTI mogą nie mieć objawów, prezentując urosepsę lub wstrząs septyczny (ciężkie niedociśnienie, gorączka, tachykardia, tachypnea), mieć objawy tylko nietrzymania moczu lub mieć dowolną kombinację tych objawów.2 Ponadto objawy UTI, które mogą wystąpić u kobiet po menopauzie, ale nie u młodszych kobiet, mogą obejmować zmiany psychiczne lub dezorientację, nudności lub wymioty, ból brzucha lub kaszel i duszność.7 Badanie obserwacyjne przeprowadzone wśród kobiet w wieku od 18 do 87 lat w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej wykazało, że uogólnione poczucie „złego samopoczucia” było częste u dorosłych kobiet z ostrym niepowikłanym zakażeniem dolnego odcinka układu moczowego.1
Historia obecnej choroby
Gdy pacjent zgłasza się z objawami zakażenia układu moczowego, klinicysta powinien zebrać pełną historię obecnej choroby (HPI). HPI powinien zawierać szczegóły dotyczące tego, kiedy choroba się rozpoczęła, ponieważ klinicysta powinien zapytać, od ilu dni/tygodni objawy są obecne. Następnie należy zbadać typowe cechy UTI: parcie na mocz, częstość oddawania moczu, dysurię, wahania i ból w dolnej części pleców.1 Ponieważ kobiety po menopauzie mogą nie zgłaszać się do lekarza z „typowymi” objawami UTI, ważne jest, aby zbadać, czy nie występują u nich nietypowe objawy UTI.4 Objawy narastającej dezorientacji umysłowej, nietrzymanie moczu, niewyjaśnione upadki, utrata apetytu i nokturia są nietypowymi objawami klinicznymi, które mogą wystąpić u starszych kobiet po menopauzie.4
Badanie fizykalne
Na początku konieczna jest ocena parametrów życiowych, aby pomóc wykluczyć sepsę. Przed przystąpieniem do badania fizykalnego pacjent jest proszony o oddanie moczu, aby można było zbadać mocz i opróżnić pęcherz przed badaniem palpacyjnym.8 Badanie jamy brzusznej powinno się rozpocząć od obejrzenia podbrzusza i omacania pęcherza moczowego. Obrzęk po oddaniu moczu wskazuje na niecałkowite opróżnienie i może przyczynić się do zwiększenia prawdopodobieństwa zachorowania na UTI.7
Następnie, stosując standardowe środki ostrożności, należy przeprowadzić badanie krocza w pozycji leżącej lub litotomijnej.8 Klinicysta bada ten obszar, zwracając uwagę na stan zapalny i wszelkie zmiany skórne wokół ujścia cewki moczowej i wejścia do pochwy.7 Często pacjentki zgłaszają „pieczenie przy oddawaniu moczu”, gdy normalny, kwaśny mocz dotyka tkanek warg sromowych, które uległy zapaleniu i owrzodzeniu w wyniku infekcji pochwy.1
Ocena laboratoryjna
Ocena laboratoryjna w kierunku UTI w tej populacji jest podobna jak u młodszych kobiet, składa się z badania moczu z mikroskopową liczbą bakterii, białych krwinek (WBC) i czerwonych krwinek (RBC). Bakteriurię rozpoznaje się na podstawie czystej próbki moczu pobranej ze środkowego strumienia. Do rutynowej analizy wymagane jest 10 ml moczu; mniejsze ilości są wystarczające do hodowli.9 Tradycyjnie obecność 100 000 czystych kolonii/mL wskazuje na zakażenie.7
Badanie moczu metodą dipstick na obecność esterazy leukocytów i azotynów jest szybką i niedrogą metodą diagnostyczną.10 Jest to dobry test przesiewowy, o czułości 75% i swoistości 82%.2 Jednak posiew moczu potwierdza rodzaj drobnoustroju i liczbę kolonii.11 Posiew moczu jest kosztowny, a uzyskanie wyników trwa około 48 godzin.10 Jest on wskazany, gdy UTI jest powikłane lub nie reaguje na zwykłą terapię lub gdy diagnoza jest niepewna.10
From the February 01, 2018 Issue of Clinical Advisor
.