Le infezioni acute del tratto urinario (UTI) sono responsabili di circa 3,6 milioni di visite in ufficio ogni anno da parte di donne statunitensi di età compresa tra i 18 e i 75 anni.1 I problemi alla vescica costano circa 16 miliardi di dollari all’anno in spese sanitarie.1 Sebbene esistano forme non batteriche di UTI, le infezioni batteriche sono molto più comuni. Le UTI si manifestano spesso in una forma non complicata, che può essere trattata con successo per via empirica. Sono più comuni nelle donne che negli uomini a causa delle differenze nell’anatomia e negli ormoni.1
Le UTI sono il secondo tipo più comune di infezioni batteriche viste dagli operatori sanitari.1 Otto milioni di persone ricevono una diagnosi di UTI ogni anno, e circa il 10% delle donne in postmenopausa riferisce di aver avuto una UTI nell’ultimo anno.2 Con l’avanzare dell’età, il tasso di UTI aumenta probabilmente a causa dello stato ipoestrogenico e dell’atrofia dell’epitelio vaginale e dell’incontinenza da stress.
Lo scopo di questo articolo è quello di dimostrare l’UTI come un problema clinico che colpisce le donne in postmenopausa. La fisiopatologia e i cambiamenti di età applicabili saranno discussi, insieme agli interventi medici e infermieristici pertinenti. Infine, sarà incluso un algoritmo per aiutare a guidare i clinici nella valutazione e nel trattamento dell’UTI in postmenopausa.
Saranno discusse solo le UTI acute in un contesto ambulatoriale, poiché le UTI ricorrenti, sebbene frequenti tra questa popolazione, spesso richiedono il rinvio a uno specialista.
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Patofisiologia
Le UTI possono verificarsi nella donna in postmenopausa a causa dei suddetti cambiamenti fisiologici del corpo. Nella sezione seguente, saranno spiegate le varie eziologie che sono state studiate come fattori di rischio predisponenti nella popolazione femminile anziana.
Atrofia vaginale e stato ipoestrogenico
L’atrofia vaginale è l’assottigliamento e l’infiammazione delle pareti vaginali a causa di un calo degli estrogeni.1 L’atrofia vaginale si verifica più spesso dopo la menopausa, ma può anche svilupparsi durante l’allattamento o in qualsiasi altro momento in cui la produzione di estrogeni diminuisce nel corpo. Questo mette la donna anziana a rischio di frequenti infezioni urinarie, dato che la funzione genitale è strettamente connessa a una sana funzione del sistema urinario. Con l’atrofia vaginale, il rischio di infezioni vaginali aumenta poiché l’atrofia porta ad un cambiamento nell’ambiente acido della vagina, rendendo la donna anziana più suscettibile alle infezioni da batteri, lieviti o altri organismi.3
Incontinenza da stress
L’incontinenza si riferisce alla perdita involontaria di urina dal corpo.4 Anche se non è una normale conseguenza dell’invecchiamento, più del 40% delle donne in menopausa hanno incontinenza urinaria.4 Si verifica comunemente nelle donne in età avanzata a causa dell’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico che si trovano sotto il retto e la vescica. Il pavimento pelvico indebolito contribuisce alla mobilità e allo spostamento dell’uretra durante lo sforzo.4 Se i muscoli pelvici non sono adeguatamente rinforzati, prevale l’incontinenza.
Inoltre, anche la diminuzione della quantità di estrogeni dopo la menopausa contribuisce all’incontinenza da sforzo. Gli estrogeni sono responsabili di mantenere sani l’uretra, la vagina e il pavimento pelvico.1 Stimolano anche il flusso di sangue nella regione pelvica, aumentando la forza dei muscoli pelvici. Pertanto, quando gli estrogeni diminuiscono, i muscoli sono semplicemente più deboli di quanto non fossero prima.4 Questo porta ad una mancanza di forza per tenere chiusa l’apertura della vescica.5 Il rischio di UTI può anche essere aumentato con l’incontinenza urinaria a causa dell’uso prolungato di assorbenti sporchi, che possono fornire un ambiente per la crescita batterica.5
Cause aggiuntive
Il diabete è associato ad un rischio maggiore di UTI acuta sintomatica nelle donne in postmenopausa.6 Il diabete provoca diverse deviazioni del sistema di difesa dell’ospite che potrebbero comportare un rischio più elevato di alcune infezioni.6 Queste anomalie includono alterazioni immunologiche, come la migrazione e la fagocitosi compromesse dei pazienti diabetici, e complicazioni locali legate alla neuropatia, come l’alterazione dello svuotamento della vescica.5 Inoltre, una maggiore concentrazione di glucosio nelle urine può servire da terreno di coltura per i microrganismi patogeni.5
Presentazione clinica
In generale, le UTI si presentano clinicamente come disuria, con sintomi di minzione frequente e urgente secondaria all’irritazione della mucosa uretrale e vescicale.4 Le donne anziane con UTI possono essere asintomatiche, presentare urosepsi o shock settico (grave ipotensione, febbre, tachicardia, tachipnea), avere solo sintomi di incontinenza urinaria, o avere qualsiasi combinazione di questi sintomi.2 Inoltre, i sintomi dell’UTI che possono presentarsi nelle donne in postmenopausa ma non nelle donne più giovani possono includere cambiamenti mentali o confusione, nausea o vomito, dolore addominale o tosse e mancanza di respiro.7 Uno studio osservazionale su donne di età compresa tra i 18 e gli 87 anni all’interno di un ambiente sanitario primario ha rivelato che un senso generalizzato di “sentirsi fuori posto” era frequente nelle donne adulte con UTI inferiore acuta non complicata.1
Storia della malattia attuale
Quando un paziente si presenta con sintomi di UTI, il medico dovrebbe ottenere una storia completa della malattia attuale (HPI). L’HPI dovrebbe includere specifiche riguardo a quando la condizione è iniziata, poiché il medico dovrebbe chiedere quanti giorni/settimane sono stati presenti i sintomi. Si devono poi esaminare le caratteristiche tipiche dell’UTI: urgenza urinaria, frequenza, disuria, esitazione e dolore lombare.1 Poiché le donne in postmenopausa possono non presentarsi al medico con sintomi UTI “tipici”, è importante indagare sulle presentazioni UTI atipiche.4 I sintomi di crescente confusione mentale, incontinenza, cadute inspiegabili, perdita di appetito e nicturia sono manifestazioni cliniche atipiche che possono verificarsi nelle donne anziane in postmenopausa.4
Esame fisico
Inizialmente, è necessario valutare i segni vitali per aiutare ad escludere la sepsi. Prima di eseguire la valutazione fisica, al paziente viene chiesto di svuotare la vescica in modo che l’urina possa essere esaminata e la vescica svuotata prima della palpazione.8 L’esame addominale deve iniziare con l’ispezione dell’addome inferiore e la palpazione della vescica urinaria. La distensione dopo lo svuotamento indica uno svuotamento incompleto e può contribuire alla probabilità di contrarre una UTI.7
Poi, usando le precauzioni standard, l’esame perineale deve essere eseguito in posizione supina o litotomica.8 Il medico ispeziona l’area notando l’infiammazione e qualsiasi lesione cutanea intorno al meato uretrale e all’introito vaginale.7 Spesso le pazienti riferiscono “bruciore durante la minzione” quando l’urina normale e acida tocca i tessuti labiali che sono infiammati e ulcerati dalle infezioni vaginali.1
Valutazione di laboratorio
La valutazione di laboratorio per una UTI in questa popolazione è simile a quella delle donne più giovani, consistente in un’analisi delle urine con una conta microscopica di batteri, globuli bianchi (WBC) e globuli rossi (RBC). La batteriuria viene diagnosticata utilizzando un campione di flusso medio pulito. Per un’analisi di routine, sono necessari 10 mL di urina; quantità minori sono sufficienti per la coltura.9 Tradizionalmente, la presenza di 100.000 colonie pure/mL indica un’infezione.7
Il test dipstick delle urine per l’esterasi leucocitaria e il nitrito è un metodo diagnostico veloce ed economico.10 È un buon test di screening, con una sensibilità del 75% e una specificità dell’82%.2 Tuttavia, l’urinocoltura conferma il tipo di microrganismo e il numero di colonie.11 L’urinocoltura è costosa e richiede circa 48 ore per ottenere risultati.10 È indicata quando l’UTI è complicata o non risponde alla terapia abituale o se la diagnosi è incerta.10
Dal numero del 01 febbraio 2018 di Clinical Advisor