Las infecciones agudas del tracto urinario (ITU) suponen aproximadamente 3,6 millones de visitas anuales a la consulta por parte de mujeres estadounidenses de entre 18 y 75 años.1 Se calcula que los problemas de la vejiga cuestan unos 16.000 millones de dólares al año en gastos relacionados con la salud.1 Aunque existen formas no bacterianas de ITU, las infecciones bacterianas son mucho más comunes. Las ITU suelen manifestarse de forma no complicada, por lo que pueden tratarse con éxito de forma empírica. Son más comunes en las mujeres que en los hombres como resultado de las diferencias en la anatomía y las hormonas.1
Las ITU son los segundos tipos más comunes de infecciones bacterianas vistas por los proveedores de atención médica.1 Ocho millones de personas son diagnosticadas con una ITU anualmente, y aproximadamente el 10% de las mujeres posmenopáusicas informarán haber tenido una ITU en el último año.2 Con la edad avanzada, la tasa de ITU aumenta probablemente debido al estado hipoestrogénico y la atrofia del epitelio vaginal y la incontinencia de esfuerzo.
El propósito de este artículo es demostrar que la ITU es un problema clínico que afecta a las mujeres posmenopáusicas. Se discutirá la fisiopatología y los cambios de edad aplicables, junto con las intervenciones médicas y de enfermería pertinentes. Por último, se incluirá un algoritmo para ayudar a guiar a los clínicos en la evaluación y el tratamiento de la ITU posmenopáusica.
Sólo se discutirán las ITU agudas en un entorno ambulatorio, ya que las ITU recurrentes, aunque frecuentes entre esta población, a menudo requieren la derivación a un especialista.
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Patofisiología
La ITU puede producirse en la mujer posmenopáusica debido a los cambios fisiológicos del organismo antes mencionados. En el siguiente apartado, se explicarán las distintas etiologías que se han estudiado como factores de riesgo predisponentes en la población femenina de edad avanzada.
Atrofia vaginal y estado hipoestrogénico
La atrofia vaginal es el adelgazamiento e inflamación de las paredes vaginales debido a una disminución de los estrógenos.1 La atrofia vaginal se produce con mayor frecuencia después de la menopausia, pero también puede desarrollarse durante la lactancia o en cualquier otro momento en que la producción de estrógenos disminuya en el organismo. Esto hace que la mujer mayor corra el riesgo de padecer infecciones urinarias frecuentes, ya que la función genital está estrechamente relacionada con el funcionamiento saludable del sistema urinario. Con la atrofia vaginal, aumenta el riesgo de infecciones vaginales, ya que la atrofia provoca un cambio en el entorno ácido de la vagina, lo que hace que la mujer mayor sea más susceptible a las infecciones por bacterias, levaduras u otros organismos.3
Incontinencia de esfuerzo
La incontinencia se refiere a la pérdida involuntaria de orina del cuerpo.4 Aunque no es una consecuencia normal del envejecimiento, más del 40% de las mujeres menopáusicas tienen incontinencia urinaria.4 Ocurre comúnmente en mujeres de edad avanzada debido al debilitamiento de los músculos del suelo pélvico que se encuentran bajo el recto y la vejiga. El debilitamiento del suelo pélvico contribuye a la movilidad y al desplazamiento de la uretra durante el esfuerzo.4 Si los músculos pélvicos no se fortalecen adecuadamente, la incontinencia prevalece.
Además, la disminución de las cantidades de estrógeno tras la menopausia también contribuye a la incontinencia de esfuerzo. El estrógeno es responsable de mantener la uretra, la vagina y el suelo pélvico sanos.1 También estimula el flujo sanguíneo a la región pélvica, aumentando la fuerza de los músculos pélvicos. Por lo tanto, a medida que el estrógeno disminuye, los músculos son simplemente más débiles de lo que eran antes.4 Esto conduce a una falta de fuerza para mantener cerrada la abertura de la vejiga.5 El riesgo de IU también puede aumentar con la incontinencia urinaria debido al uso prolongado de almohadillas absorbentes sucias, que pueden proporcionar un entorno para el crecimiento bacteriano.5
Causas adicionales
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de IU sintomática aguda en mujeres posmenopáusicas.6 La diabetes da lugar a varias desviaciones del sistema de defensa del huésped que podrían dar lugar a un mayor riesgo de ciertas infecciones.6 Estas anomalías incluyen alteraciones inmunológicas, como el deterioro de la migración y la fagocitosis de los pacientes diabéticos, y complicaciones locales relacionadas con la neuropatía, como el deterioro del vaciado de la vejiga.5 Asimismo, la mayor concentración de glucosa en la orina puede servir como medio de cultivo para microorganismos patógenos.5
Presentación clínica
En general, la ITU se presenta clínicamente como disuria, con síntomas de micción frecuente y urgente secundaria a la irritación de la mucosa de la uretra y la vejiga.4 Las mujeres mayores con ITU pueden ser asintomáticas, presentar urosepsis o shock séptico (hipotensión grave, fiebre, taquicardia, taquipnea), tener síntomas sólo de incontinencia urinaria o presentar cualquier combinación de estos síntomas.2 Además, los síntomas de la ITU que pueden aparecer en las mujeres posmenopáusicas, pero no en las más jóvenes, pueden incluir cambios mentales o confusión, náuseas o vómitos, dolor abdominal o tos y dificultad para respirar.7 Un estudio de observación de mujeres de entre 18 y 87 años en un entorno de atención primaria de salud reveló que una sensación generalizada de «malestar» era frecuente en mujeres adultas con una ITU inferior aguda no complicada.1
Historia de la enfermedad actual
Cuando un paciente se presenta con síntomas de ITU, el clínico debe obtener una historia completa de la enfermedad actual (HPI). La historia de la enfermedad actual debe incluir datos específicos sobre cuándo comenzó la enfermedad, ya que el médico debe preguntar cuántos días/semanas han estado presentes los síntomas. A continuación, deben examinarse las características típicas de la IU: urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, vacilación y dolor lumbar.1 Dado que las mujeres posmenopáusicas pueden no presentarse al médico con los síntomas «típicos» de la IU, es importante investigar las presentaciones atípicas de la IU.4 Los síntomas de aumento de la confusión mental, la incontinencia, las caídas inexplicables, la pérdida de apetito y la nicturia son manifestaciones clínicas atípicas que pueden presentarse en la mujer posmenopáusica de edad avanzada.4
Examen físico
Al principio, es necesario evaluar los signos vitales para ayudar a descartar la sepsis. Antes de realizar la evaluación física, se pide al paciente que orine para poder examinar la orina y vaciar la vejiga antes de la palpación.8 La exploración abdominal debe comenzar con la inspección de la parte inferior del abdomen y la palpación de la vejiga urinaria. La distensión tras la micción indica un vaciado incompleto y puede contribuir a la probabilidad de contraer una ITU.7
A continuación, utilizando las precauciones habituales, se debe realizar el examen perineal en posición supina o de litotomía.8 El clínico inspecciona la zona observando la inflamación y cualquier lesión cutánea alrededor del meato uretral y el introito vaginal.7 A menudo, las pacientes informan de «ardor al orinar» cuando la orina normal y ácida toca los tejidos labiales inflamados y ulcerados por las infecciones vaginales.1
Evaluación de laboratorio
La evaluación de laboratorio para una ITU en esta población es similar a la de las mujeres más jóvenes, y consiste en un análisis de orina con un recuento microscópico de bacterias, glóbulos blancos (WBC) y glóbulos rojos (RBC). La bacteriuria se diagnostica con una muestra de flujo medio limpia. Para un análisis rutinario, se requieren 10 mL de orina; cantidades menores son suficientes para el cultivo.9 Tradicionalmente, la presencia de 100.000 colonias puras/mL indica una infección.7
La prueba de tira reactiva en orina para la esterasa leucocitaria y el nitrito es un método de diagnóstico rápido y barato.10 Es una buena prueba de cribado, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 82%.2 Sin embargo, el cultivo de orina confirma el tipo de microorganismo y el número de colonias.11 El cultivo de orina es caro y tarda aproximadamente 48 horas en obtener resultados.10 Está indicado cuando la ITU se complica o no responde al tratamiento habitual o si el diagnóstico es incierto.10
Del número del 01 de febrero de 2018 de Clinical Advisor