Dyskusja i przegląd piśmiennictwa
Reakcja liszajowata (LR) może być związana z ogólnoustrojową ekspozycją na leki, obejmującą skórę, błonę śluzową jamy ustnej lub oba te elementy.9-11 Mimo to tolerancja i bezpieczeństwo stosowania leków przeciwhistaminowych H1 u ludzi zostały powszechnie uznane. Przypadki reakcji nadwrażliwości są opisywane od lat 40. ubiegłego wieku.12
Pacjentka zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu ze skargą na obecność małych grudek i świądu na przedniej powierzchni ramienia po spożyciu owoców morza i jaj. Wyniki badań klinicznych sugerowały, że przyczyną dolegliwości jest alergia pokarmowa. W leczeniu zastosowano lek przeciwhistaminowy (10 mg cetyryzyny raz dziennie, doustnie) i kortykosteroid (4 mg metyloprednizolonu dwa razy dziennie, doustnie).
Systemowe działania niepożądane leków przeciwhistaminowych są spowodowane hamowaniem obwodowych i ośrodkowych receptorów cholinergicznych i serotoninergicznych przez leki przeciwhistaminowe, wywołując zawroty głowy, senność, nudności, niepokój, suchość w ustach, problemy z pamięcią, szumy uszne, niekiedy trudności w oddawaniu moczu i stolca.13,14
Częste są również działania niepożądane wywołane krótkotrwałym stosowaniem kortykosteroidów w małych dawkach, takie jak ze strony układu pokarmowego (podrażnienie żołądka) i układu endokrynno-metabolicznego (hiperglikemia).15-17
Jednakże LR zgłaszane w związku z wieloma lekami ogólnoustrojowymi (lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami) są bardzo rzadkie. U opisywanej pacjentki, po każdym kontakcie z lekami (cetyryzyną i metyloprednizolonem) w trakcie leczenia alergii pokarmowej, zmiany skórne i świąd gwałtownie się nasilały. Skłoniło to pacjentkę do ponownego zgłoszenia się do prywatnej kliniki. Następnie zastosowano u niej kolejny lek przeciwhistaminowy (loratadynę 10 mg raz dziennie, doustnie) w celu zwiększenia efektu terapeutycznego leków przeciwhistaminowych, ale zmiany skórne i świąd nasiliły się i od razu stały się pełnoobjawowe. Grudki zaczęły się asymetrycznie na przedniej powierzchni lewego ramienia i dłoni, a następnie rozprzestrzeniały się ku górze na tylną część ciała; pacjentka odczuwała również dyskomfort w klatce piersiowej. Na podstawie wyników badań klinicznych wysunięto podejrzenie reakcji lichenoidalnej wywołanej lekami przeciwhistaminowymi (10 mg cetyryzyny, 10 mg loratadyny) i kortykosteroidem (4 mg metyloprednizolonu). Została skierowana do szpitala Wangaya w Denpasar, Bali, Indonezja.
Obecnie znane są reakcje leichenoidalne zgłaszane w związku z wieloma lekami systemowymi, takimi jak inhibitory ACE, interferon alfa, leki przeciwhistaminowe, lit, leki przeciwmalaryczne, metyldopa, beta-blokery, NLPZ, karbamazepina, penicylamina, furosemid, penotiazyny, złoto, fenytoina, hydroksykarbamid, inhibitory pompy protonowej, kortykosteroidy i sulfonylomoczniki.3,18
W opisywanym przypadku podejrzanymi czynnikami wyzwalającymi systemowe podawanie leków były leki przeciwhistaminowe (cetyryzyna 10 mg i loratadyna 10 mg) oraz kortykosteroid (metyloprednizolon 4 mg).
Teoretycznie histopatologiczną cechą reakcji lichenoidalnej jest to, że naciek podnabłonkowy jest bardziej rozproszony i mniej pasmowy, z głębszym rozszerzeniem do tkanki łącznej i bardziej mieszaną populacją komórek, w tym eozynofilów i komórek plazmatycznych, naciekiem okołonaczyniowym i parakeratozą.7,19-21
Reakcja liszajowata i liszaj płaski w charakterystyce mikroskopowej nie różnią się od siebie, dlatego ważniejsza jest szczegółowa anamneza.22
W opisywanym przypadku, na podstawie szczegółowego i chronologicznego wywiadu dotyczącego nawyków żywieniowych, rutynowego stosowania leków i higieny jamy ustnej oraz na podstawie wyników badań histopatologicznych – naskórka z ogniskową parakeratozą oraz naskórka z powierzchownym i głębszym poszerzeniem nacieków zapalnych oraz licznymi limfocytami z nielicznymi eozynofilami – stwierdziliśmy, że pacjentka miała odczyn liszajowaty spowodowany lekami (antyhistaminowymi i kortykosteroidami).
Porównanie przeglądu piśmiennictwa i przypadku to: 20
1. Klinicznie
a. Przegląd literatury, reakcja lichenoidalna jest zmianą jednostronną / asymetryczną; w tym przypadku stwierdziliśmy wysypkę z przewagą swędzenia uniesioną na przedniej powierzchni lewego ramienia, ręki (asymetrycznie)
b. W mniej utrwalonych miejscach, takich jak dziąsła, wargi, podniebienie; w tym przypadku stwierdzono wysypkę i swędzenie na tylnej części ciała
c. Związek z czynnikami wyzwalającymi; w tym przypadku stwierdzono podejrzane czynniki wyzwalające: leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy
2. Cechy histopatologiczne
Przeglądy literatury to ogniskowa parakeratoza, nacieki z limfocytów, eozynofile; w tym przypadku stwierdzono naskórek z ogniskową parakeratozą, powierzchowne i głębsze rozszerzenie nacieków zapalnych, liczne limfocyty z nielicznymi eozynofilami.
Zasadnicza terapia ŁR wymaga najpierw identyfikacji lub rozpoznania czynnika wyzwalającego i konieczne jest unikanie tych czynników wyzwalających. Objawy zwykle zmniejszają się po wyeliminowaniu podejrzanego leku lub innych czynników wyzwalających i należy jak najbardziej optymalnie tłumić objawy, aż do uzyskania samoistnej remisji.23-25
Przed rozpoczęciem leczenia nowym schematem wykonaliśmy test prowokacji lekowej. Chora była testowana z innymi lekami przeciwhistaminowymi za pomocą protokołu szybkiego odczulania, a metoda Chlor Tri (CTM) była tolerowana. Kolejne podawane leki, takie jak azytromycyna czy gentamycyna, nie były tolerowane lub wykazywały reakcję nadwrażliwości. Ostatecznie zastosowano lek przeciwhistaminowy (4 mg CTM) 3 razy dziennie, doustnie. Pacjentka była obserwowana, a jej stan poprawiał się stopniowo z dnia na dzień.