Akuutti virtsatieinfektio (UTI) aiheuttaa vuosittain noin 3,6 miljoonaa vastaanottokäyntiä 18-75-vuotiaille yhdysvaltalaisille naisille.1 Virtsarakko-ongelmista aiheutuu vuosittain arviolta 16 miljardin dollarin kustannukset terveydenhuoltoon liittyvinä kustannuksina.1 Vaikka virtsatieinfektioita on olemassa muitakin kuin bakteeriperäisiä muotoja, bakteeri-infektiot ovat kuitenkin paljon yleisempiä. Virtsatietulehdus ilmenee usein komplisoitumattomana, ja sitä voidaan hoitaa onnistuneesti empiirisesti. Ne ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä, mikä johtuu anatomian ja hormonien eroista.1
UTI:t ovat toiseksi yleisimpiä bakteeri-infektiotyyppejä, joita terveydenhuollon palveluntarjoajat näkevät.1 Kahdeksalla miljoonalla ihmisellä diagnosoidaan vuosittain virtsatietulehdus, ja noin 10 % vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevista naisista ilmoittaa saaneensa virtsatietulehduksen viimeisen vuoden aikana.2 Iän myötä virtsatietulehdusten määrä lisääntyy, mikä johtuu luultavasti hormonihypoestrogeenisesta tilasta ja emättimen epiteelin atrofiasta sekä rasitusinkontinenssista.
Tämän artikkelin tarkoituksena on osoittaa virtsatietulehdus kliinisenä ongelmana, joka vaikuttaa postmenopausaalisiin naisiin. Keskustellaan patofysiologiasta ja sovellettavista ikämuutoksista sekä asiaankuuluvista lääketieteellisistä ja hoitotoimenpiteistä. Lopuksi esitetään algoritmi, jonka avulla voidaan ohjata lääkäreitä postmenopausaalisen virtsatietulehduksen arvioinnissa ja hoidossa.
Keskustellaan vain akuuteista virtsatietulehduksista avohoitoympäristössä, sillä toistuvat virtsatietulehdukset, vaikka ne ovatkin yleisiä tässä väestöryhmässä, edellyttävät usein lähetettä erikoislääkärin hoitoon.
Lukemisen jatkaminen
Patofysiologia
UTI:tä voi esiintyä postmenopausaalisella naisella edellä mainittujen elimistön fysiologisten muutosten vuoksi. Seuraavassa osiossa selitetään eri etiologioita, koska niitä on tutkittu altistavina riskitekijöinä iäkkäässä naisväestössä.
Emättimen atrofia ja hypoestrogeenitila
Emättimen atrofia on estrogeenin vähenemisestä johtuvaa emättimen seinämien ohenemista ja tulehdusta.1 Emättimen atrofiaa esiintyy yleisimmin vaihdevuosien jälkeen, mutta sitä voi kehittyä myös imetyksen aikana tai milloin tahansa muuna ajankohtana, jolloin estrogeenituotanto elimistössä vähenee. Tämä asettaa iäkkäät naiset alttiiksi usein esiintyville virtsatietulehduksille, sillä sukupuolielinten toiminta on tiiviisti sidoksissa virtsateiden terveeseen toimintaan. Emättimen surkastumisen myötä emätininfektioiden riski kasvaa, koska surkastuminen johtaa emättimen happaman ympäristön muuttumiseen, jolloin iäkäs nainen on alttiimpi bakteerien, hiivan tai muiden organismien aiheuttamille infektioille.3
Ponnistusinkontinenssi
Inkontinenssilla tarkoitetaan virtsan tahatonta menettämistä kehosta.4 Vaikka se ei ole normaali seuraus ikääntymisestä, yli 40 %:lla vaihdevuosi-ikäisistä naisista on virtsankarkailuinkontinenssia.4 Sitä esiintyy yleisesti iäkkäillä naisilla peräsuolen ja virtsarakon alla olevien lantionpohjan lihasten heikkenemisen vuoksi. Heikentynyt lantionpohja edistää virtsaputken liikkuvuutta ja siirtymistä ponnistuksen aikana.4 Jos lantionpohjan lihaksia ei vahvisteta kunnolla, inkontinenssia esiintyy.
Lisäksi myös estrogeenin määrän väheneminen vaihdevuosien jälkeen edistää stressi-inkontinenssia. Estrogeeni on vastuussa virtsaputken, emättimen ja lantionpohjan terveenä pitämisestä.1 Se myös stimuloi lantion alueen verenkiertoa, mikä lisää lantionpohjan lihasten voimaa. Siksi estrogeenin vähentyessä lihakset ovat yksinkertaisesti aiempaa heikommat.4 Tämä johtaa siihen, ettei virtsarakon aukon pitämiseen suljettuna ole riittävästi voimaa.5 Virtsatietulehduksen riski voi myös lisääntyä virtsainkontinenssin yhteydessä, koska likaantuneita imukykyisiä tyynyjä käytetään pitkään, mikä voi tarjota ympäristön bakteerien kasvulle.5
Lisäperäiset syyt
Diabetekseen liittyy suurempi akuutin, oireisen virtsatietulehduksen vaara vaihdevuodet läpikäyneillä naisilla.6 Diabetes aiheuttaa useita poikkeamia isännän puolustusjärjestelmässä, jotka saattavat johtaa suurempaan riskiin sairastua tiettyihin infektioihin.6 Näihin poikkeamiin kuuluvat immunologiset häiriöt, kuten diabeetikkojen heikentynyt migraatio ja fagosytoosi, sekä neuropatiaan liittyvät paikalliset komplikaatiot, kuten virtsarakon heikentynyt tyhjeneminen.5 Myös virtsan korkeampi glukoosipitoisuus voi toimia kasvualustana patogeenisille mikro-organismeille.5
Kliininen taudinkuva
Yleisesti virtsatietulehdus ilmenee kliinisesti dysuriana, jolloin oireena on usein toistuva ja kiireellinen virtsaaminen, joka on seurausta virtsaputken ja virtsarakon limakalvon ärsytyksestä.4 Virtsatietulehdukseen sairastuneilla iäkkäillä naisilla voi olla oireeton virtsatietulehdus, joka voi ilmetä virtsaputken tulehduksena tai septisenä shokkina (vaikeana hypotensiona, kuumetautina, takykardiana, takykpneana), tai oireina voi ilmaantua pelkkää virtsan pidättäytymistä tai mikä tahansa yhdistelmä kyseisistä oireista.2 Lisäksi virtsatietulehduksen oireita, joita voi esiintyä postmenopausaalisilla naisilla mutta ei nuoremmilla naisilla, voivat olla psyykkiset muutokset tai sekavuus, pahoinvointi tai oksentelu, vatsakipu tai yskä ja hengenahdistus.7. Perusterveydenhuollon piirissä 18-87-vuotiaita naisia koskeva havainnointitutkimus osoitti, että yleinen ”huono olo” oli yleistä aikuisilla naisilla, joilla oli akuutti komplisoitumaton alempi virtsatietulehdus.1
Tämänhetkisen sairauden anamneesi
Kun potilas saapuu paikalle virtsatietulehduksen oireiden vuoksi, lääkärin tulisi selvittää täydellinen anamneesi tämänhetkisestä sairaudesta (HPI). HPI:n tulisi sisältää tarkat tiedot siitä, milloin sairaus on alkanut, sillä lääkärin tulisi kysyä, kuinka monta päivää/viikkoa oireita on esiintynyt. Seuraavaksi olisi tutkittava virtsatietulehduksen tyypilliset oireet: virtsankarkailu, virtsankarkailu, virtsaamistiheys, virtsaamisvaikeudet, epäröinti ja alaselkäkipu.1 Koska vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla ei välttämättä ole ”tyypillisiä” virtsatietulehdusoireita, on tärkeää tutkia, onko virtsatietulehdus epätyypillinen.4 Lisääntyvä henkinen sekavuus, inkontinenssi, selittämättömät kaatumiset, ruokahaluttomuus ja nokturia ovat epätyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, joita voi esiintyä iäkkäämmillä postmenopausaalisilla naisilla.4
Kuntotutkimus
Aluksi on arvioitava vitaalielintoiminnot sepsiksen poissulkemiseksi. Ennen fyysistä arviointia potilasta pyydetään tyhjentämään, jotta virtsa voidaan tutkia ja virtsarakko tyhjentää ennen tunnustelua.8 Vatsan tutkiminen on aloitettava alavatsan tarkastuksella ja virtsarakon tunnustelulla. Tyhjennyksen jälkeinen turvotus osoittaa epätäydellistä tyhjenemistä ja voi lisätä virtsatietulehduksen todennäköisyyttä.7
Seuraavaksi välilihan tutkimus on suoritettava tavanomaisia varotoimia noudattaen selinmakuulla tai litotomia-asennossa.8 Kliinikko tarkastaa alueen ja huomioi tulehduksen ja mahdolliset ihomuutokset virtsaputken suuaukon ja emättimen sisäänkäynnin ympärillä.7 Usein potilaat raportoivat ”kirvelyä virtsatessa”, kun normaali, hapan virtsa koskettaa häpyhuulien kudoksia, jotka ovat tulehtuneet ja haavaantuneet emätininfektioiden vuoksi.1
Laboratorioarviointi
Tämän väestön virtsatietulehduksen laboratorioarviointi on samanlainen kuin nuoremmalla naisväestöllä, ja se koostuu virtsaeritteen tutkimuksesta, johon kuuluu bakteereiden, valkosolujen (WBC) ja punasolujen (RBC) mikroskooppinen laskenta. Bakteriuria diagnosoidaan käyttämällä puhdasta keskivirtsanäytettä. Rutiinianalyysiin tarvitaan 10 ml virtsaa; pienemmät määrät riittävät viljelyyn.9 Perinteisesti 100 000 puhdasta pesäkettä/ml osoittaa infektion.7
Virtsan dipstick-testi leukosyyttiesteraasille ja nitriitille on nopea ja edullinen diagnostinen menetelmä.10 Se on hyvä seulontatesti, jonka herkkyys on 75 % ja spesifisyys 82 %.2 Virtsaviljely vahvistaa kuitenkin mikro-organismityypin ja pesäkkeiden määrän.11 Virtsaviljely on kallista, ja tulosten saaminen kestää noin 48 tuntia.10 Se on aiheellinen, kun virtsatietulehdus on monimutkainen tai kun se ei reagoi tavanomaiseen hoitoon, tai jos diagnoosi on epäselvä.10
Lähteestä 01.02.2018 Clinical Advisor -lehden numerosta