Abstract
Odontogen keratocyst (OKC) är en cysta som uppstår från cellresterna i tandlamina. Den kan förekomma var som helst i käken, men ses vanligen i den bakre delen av mandibeln. Radiografiskt är de flesta OKC:er unilokulära när de presenteras vid periapex och kan förväxlas med radikulära eller laterala parodontala cystor. När cystan är multilokulär och ligger i området kring molara ramus kan den förväxlas med ameloblastom. Massor av fall har rapporterats i litteraturen där OKC är associerad med den icke vitala tanden. Så trauma kan vara en av orsakerna till att denna cysta uppstår. I vårt fall fanns den i det främre området vid periapex av en ickevital tand med traumatisk ocklusion. Därför ställdes diagnosen radikulär cysta och endodontisk behandling genomfördes.
1. Introduktion
Odontogen keratocyst (OKC) beskrevs för första gången av Philipsen 1956. Det är en cysta som uppstår från cellresterna i tandlamina. Den kan förekomma var som helst i käken, men ses vanligen i den bakre delen av mandibeln . Den är mycket aggressiv och har en hög återfallsfrekvens. De kliniska och röntgenologiska egenskaperna hos OKC är inte karakteristiska. Detta kan leda till feldiagnostik, särskilt när lesionen är i anslutning till en icke vital tand. OKC tenderar att växa i anteroposterior riktning i benets medullära hålighet utan att orsaka uppenbar benutvidgning . Det röntgenologiska utseendet på OKC kan variera från en liten unilokulär radiolucens till en stor multiloculär radiolucens. Den kan därför likna ameloblastom, dentigerösa cystor, laterala parodontala cystor och radikulära cystor . Flera OKC är förknippade med nevoid basalcellscancer (NBCCS). Tidig diagnos och uppföljning av patienten med OKC är viktigt eftersom möjligheten att sådan patient det finns en utveckling till andra funktioner av NBCCS i framtiden.
2. Fallrapport
En 25-årig manlig patient remitterades till en privat tandläkarklinik av en dermatolog för att utesluta någon tandteknisk orsak till en icke-läkande extraoral bihåla i den submentala regionen (Figur 1). Patienten angav en historia av intermittenta episoder av smärta under det senaste året. Han behandlades med topisk applicering av olika antibiotiska salvor som ordinerats av läkarna. Vid klinisk undersökning fanns det en dränerande bihåla i den submentala regionen som var öm vid palpation. Den intraorala undersökningen visade att de nedre framtänderna var trängda. Han hade en traumatisk ocklusion som orsakade en avlossning (figur 2). Vitalitetstestet visade ett negativt svar för den nedre vänstra laterala framtanden. Intraoralt periapikalt röntgenfoto togs som visade en stor mörk radiolucens vid periapex av nedre vänstra laterala incisivtanden (figur 3). På grundval av anamnesen, de kliniska och röntgenologiska fynden ställdes en preliminär diagnos av en infekterad periapikal cysta.
Nonhealing extraoral sinus in the submental region.
Trångboddhet och traumatisk ocklusion.
En stor, mörk radiolucens vid periapex på mandibulära vänstra centrala incisivtanden.
Det bestämdes att man skulle göra en rotfyllningsbehandling av den icke livgivande tanden. Efter fullständig oral profylax applicerades gummidamm. Efter accesskavitetsberedning avlägsnades nekrotisk vävnad, arbetslängden bestämdes och rengöring och formning av kanalen utfördes. Kalciumhydroxid intrakanalt läkemedel gavs vid två möten med en veckas mellanrum. Senare obturation gjordes med lateral kondensation av guttaperka. Men skadan visade inga tecken på regression ens efter tre veckor. Därför beslutades om periapisk kirurgi.
För att få reda på skadans omfattning, eftersom den inte kunde urskiljas på den intraorala röntgenbilden, rekommenderades en OPG före operationen. Överraskande nog visade ortopantomografin ett stort radiotransparent område i den främre delen av mandibeln som korsar mittlinjen. Det sträckte sig från höger premolarområde till vänster premolarområde. Ytterligare ett radiotransparent område sågs i den vänstra tredje molarregionen, som sträckte sig halvvägs genom ramus, vilket hänger samman med en impakterad tredje molar. Cystisk radiolucens sågs också i den övre högra och vänstra tredje molaren. Här hade höger tredje kindtand dilacerationer och var horisontellt placerad längs alveolärbenets krön. Den vänstra övre tredje molaren var vertikalt nedsatt. Även höger maxillär hörntand och höger mandibulär tredje kindtand var implacerade (figur 4). Eftersom patienten inte hade några andra kännetecken för Nevoid basalcellscancer-syndromet ställdes diagnosen nonsyndromisk multipel odontogen keratocyst.
Orthopantomografi visar multipla radiolucenser associerade med mandibulärt främre område, maxillär höger och vänster samt mandibulärt vänster impaktuerade tredje molartänder.
Patienten hänvisades till en mun- och käkkirurg som utförde kirurgisk enucleation av de cystiska lesionerna. Histopatologin visade parakeratotiskt cystiskt foder av 6-8 celltjocklek med korrugering. Basalcellernas paliserande utseende var uppenbart, vilket gör att lesionen bekräftas vara OKC (figur 5). Patienten har följts upp regelbundet sedan arton månader tillbaka. Han har hittills inte utvecklat någon annan cysta eller andra drag av NBCCS.
Den epiteliska slemhinnan har 6-8 celltjocklek och palisaderat basalcellsskikt.
3. Diskussion
Den odontogena keratocysten härstammar från resterna av tandlamina med ett biologiskt beteende som liknar en benign neoplasm. På grund av denna aggressiva natur använde nyligen Världshälsoorganisationen termen ”keratocystisk odontogen tumör” för att beskriva denna cysta .
Den kallas keratocyst eftersom det cystiska fodret producerar keratin. Cystan förekommer i alla åldersgrupper, men ses oftast under andra och tredje decenniet i livet med manlig predilektion. Det finns inga karakteristiska kliniska manifestationer. De vanligaste kännetecknen är smärta, svullnad av mjukvävnad, expansion av benet, dränering och parestesi i läpp eller tänder . Vårt fall sågs hos en 25-årig manlig patient som hade smärta och extraorala icke-härdande bihålor i den submentala regionen.
Radiografiskt sett är de flesta OKC:s unilokulära med skalloped marginal när de presenteras vid periapex och kan misstas för radikulära eller laterala parodontala cystor. När cystan är multilokulär och ligger i området kring molara ramus kan den förväxlas med ameloblastom. Septerna i ameloblastom är grova och böjda och kommer från det normala benet som är instängt i tumören. Därför har dessa septa ett utseende som ser ut som honungskakor eller såpbubblor, vilket inte ses i OKC. I odontogena myxom är septerna tunna, skarpa och raka. En enkel bencyste har en liknande skrovlig marginal, men denna marginal är känslig och inte distinkt. I vårt fall fanns den i det främre området vid periapex på den icke vitala tanden. Därför ställdes diagnosen radikulär cysta och endodontisk behandling utfördes.
Den odontogena keratocystan kan uppstå på grund av traumatisk implantation eller nedväxt av basalcellsskiktet i ytepitelet eller reducerat emaljeepitel i tandfollikeln. Nohl och Gulabivala rapporterade två fall av OKC, och i deras första fall hade den tand som var associerad med OKC en historia av trauma för tjugo år sedan . Vårt fall hade också en traumatisk ocklusion. Trauma kan därför vara en av de inducerande faktorerna för bildandet av denna cysta.
Multipla OKC förekommer med viss frekvens. Många gånger är det associerat med NBCCS. Vid andra tillfällen är cystan emellertid oberoende av syndromet. Återfallsfrekvensen hos dessa patienter är högre kan bero på att, ju fler keratocyster en individ har, sannolikheten för återfall är högre. När antalet keratocystor ökar hos en individ ökar också återfallsfrekvensen . I vårt fall hittades flera OKC i olika regioner i käkarna. Men andra kännetecken för syndromet sågs inte.
4. Slutsats
OKCs bör vara en av differentialdiagnoserna för de periapikala radiolucenserna som inte reagerar efter den initiala endodontiska behandlingen. De kliniska, radiografiska och histopatologiska korrelationerna är viktiga för korrekt patientbehandling och uppföljning. Detta kommer att undvika ytterligare komplikationer, eftersom OKC är mycket aggressiva, har hög återfallsfrekvens och är förknippade med NBCCS.