Abstract
Los queratocistos odontogénicos (OKC) son quistes que surgen de los restos celulares de la lámina dental. Puede ocurrir en cualquier parte de la mandíbula, pero se ve comúnmente en la parte posterior de la mandíbula. Radiográficamente, la mayoría de los OKC son uniloculares cuando se presentan en el periápice y pueden confundirse con un quiste periodontal radicular o lateral. Cuando el quiste es multilocular y se localiza en la zona de la rama molar, puede confundirse con un ameloblastoma. En la literatura se han descrito muchos casos en los que el OKC está asociado al diente no vital. Por lo tanto, un traumatismo podría ser una de las razones para inducir este quiste. En nuestro caso, se encontraba en la región anterior en el periápice del diente no vital con oclusión traumática. Por lo tanto, se hizo el diagnóstico de quiste radicular y se realizó el tratamiento endodóntico.
1. Introducción
El queratocisto odontogénico (OKC) fue descrito por primera vez por Philipsen en 1956. Es el quiste que surge de los restos celulares de la lámina dental. Puede aparecer en cualquier parte de la mandíbula, pero es común verlo en la parte posterior de la mandíbula. Tiene una naturaleza muy agresiva y una alta tasa de recurrencia. El aspecto clínico y radiográfico de los OKC no es característico. Esto puede llevar a un diagnóstico erróneo, especialmente cuando la lesión está relacionada con un diente no vital. El OKC tiende a crecer en dirección anteroposterior dentro de la cavidad medular del hueso sin causar una expansión ósea evidente . El aspecto radiográfico del OKC puede variar desde una pequeña radiolucencia unilocular hasta una gran radiolucencia multilocular. Por lo tanto, puede parecerse al ameloblastoma, al quiste dentígero, al quiste periodontal lateral y al quiste radicular. Los OKC múltiples se asocian al síndrome de carcinoma basocelular nevoide (NBCCS) . El diagnóstico precoz y el seguimiento del paciente con OKC es importante porque es posible que dicho paciente desarrolle otras características de NBCCS en el futuro.
2. Informe de un caso
Un paciente varón de 25 años fue remitido a una clínica dental privada por un dermatólogo para descartar cualquier causa dental por un seno extraoral no cicatrizante en la región submentoniana (Figura 1). El paciente refirió una historia de episodios intermitentes de dolor durante el último año. Estaba en tratamiento con la aplicación tópica de varias pomadas antibióticas prescritas por los médicos. En la exploración clínica, había un seno que drenaba en la región submentoniana, sensible a la palpación. El examen intraoral mostraba, apiñamiento de los anteriores inferiores. Tenía una oclusión traumática que causaba atrición (Figura 2). La prueba de vitalidad mostró una respuesta negativa en relación con el diente incisivo lateral inferior izquierdo. Se realizó una radiografía periapical intraoral que mostró una gran radiolucencia oscura en el periapice del incisivo lateral inferior izquierdo (Figura 3). Basándose en la historia, los hallazgos clínicos y radiográficos, se hizo un diagnóstico provisional de quiste periapical infectado.
Seno extraoral no cicatricial en la región submental.
Apretamiento y oclusión traumática.
Una gran radiolucidez oscura en el periápice del incisivo central izquierdo mandibular.
Se decidió hacer el tratamiento de conductos para el diente no vital. Tras una profilaxis oral completa, se aplicó un dique de goma. Tras la preparación de la cavidad de acceso, se eliminó el tejido necrótico, se determinó la longitud de trabajo y se realizó la limpieza y la conformación del conducto. Se administró medicación intracanal de hidróxido de calcio durante dos citas en un intervalo de una semana. Posteriormente se realizó la obturación con condensación lateral de gutapercha. Pero la lesión no mostró signos de regresión incluso después de tres semanas. Por lo tanto, se decidió la cirugía periapical.
Antes de la cirugía, para conocer la extensión de la lesión, ya que no se podía distinguir en la radiografía intraoral, se aconsejó una OPG. Sorprendentemente, la ortopantomografía reveló una gran zona radiolúcida en la región anterior de la mandíbula que cruzaba la línea media. Se extendía desde la región premolar derecha hasta la zona premolar izquierda. Se observó una zona radiolúcida más en la región del tercer molar izquierdo, que se extendía hasta la mitad de la rama, asociada a un tercer molar impactado. También se observó una radiolucencia quística en la zona del tercer molar derecho e izquierdo del maxilar. Aquí, el tercer molar derecho presentaba dilaceraciones y estaba situado horizontalmente a lo largo de la cresta del hueso alveolar. El tercer molar maxilar izquierdo estaba impactado verticalmente. El canino maxilar derecho y el tercer molar mandibular derecho también estaban impactados (Figura 4). Dado que la paciente no presentaba otras características del síndrome de carcinoma basocelular nevoide, se hizo el diagnóstico de queratocisto odontogénico múltiple no sindrómico.
La ortopantomografía muestra múltiples radiolucencias asociadas a la región anterior de la mandíbula, al maxilar derecho e izquierdo y a los terceros molares impactados de la mandíbula.
El paciente fue remitido a un cirujano oral y maxilofacial que realizó la enucleación quirúrgica de las lesiones quísticas. La histopatología reveló un revestimiento quístico paraqueratósico de 6-8 células de espesor con corrugación. El aspecto de palidez de las células basales era evidente, por lo que se confirma que la lesión es una OKC (Figura 5). El paciente está en seguimiento regular desde hace dieciocho meses. Hasta la fecha no ha desarrollado ningún otro quiste ni otras características de NBCCS.
El revestimiento epitelial tiene un grosor de 6-8 células y una capa de células basales en empalizada.
3. Discusión
El queratocito odontogénico deriva de los restos de la lámina dental con un comportamiento biológico similar al de una neoplasia benigna. Debido a esta naturaleza agresiva, recientemente la Organización Mundial de la Salud utilizó el término «tumor odontogénico queratocístico» para describir este quiste.
Se denomina queratocisto porque el revestimiento quístico produce queratina. El quiste se presenta en cualquier grupo de edad, pero se observa con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida con predilección por los hombres. No hay manifestaciones clínicas características. Las características más comunes son el dolor, la inflamación de los tejidos blandos, la expansión del hueso, el drenaje y la parestesia del labio o de los dientes . Nuestro caso se observó en un paciente varón de 25 años que presentaba dolor y sinus extraoral en la región submentoniana.
Radiográficamente, la mayoría de los OKC son uniloculares con margen festoneado cuando se presentan en el periapex y pueden confundirse con un quiste periodontal radicular o lateral. Cuando el quiste es multilocular y se localiza en la zona de la rama molar puede confundirse con un ameloblastoma. Los septos presentes en el ameloblastoma son gruesos y curvados; se originan en el hueso normal atrapado dentro del tumor. Por lo tanto, estos septos tienen una apariencia de panal o burbuja de jabón que no se ve en el OKC. En el mixoma odontogénico, los septos presentes son finos, afilados y rectos. Un quiste óseo simple tiene un margen festoneado similar, pero este margen es delicado y no se distingue. En nuestro caso, se encontraba en la región anterior en el periapice de un diente no vital. Por lo tanto, se hizo el diagnóstico de quiste radicular y se realizó un tratamiento endodóntico.
El queratocisto odontogénico puede ocurrir debido a una implantación traumática o a un crecimiento descendente de la capa de células basales del epitelio superficial o del epitelio del esmalte reducido del folículo dental. Nohl y Gulabivala informaron de dos casos de OKC, y en su primer caso, el diente asociado al OKC tenía antecedentes de traumatismo hace veinte años. Nuestro caso también tenía una oclusión traumática. Por tanto, el traumatismo puede ser uno de los factores inductores de la formación de este quiste.
Los OKC múltiples ocurren con cierta frecuencia. Muchas veces, se asocia con NBCCS. Sin embargo, en otras ocasiones el quiste es independiente del síndrome. La tasa de recurrencia en estos pacientes es mayor puede ser porque, como el número de queratoquistes en un individuo tiene, la probabilidad de recurrencia es mayor. A medida que aumenta el número de queratoquistes en un individuo, la tasa de recurrencia también aumenta . En nuestro caso, se encontraron múltiples OKC en diferentes regiones de los maxilares. Pero no se observaron otras características del síndrome.
4. Conclusión
Los OKC deben ser uno de los diagnósticos diferenciales de las radiolucencias periapicales que no responden tras la terapia endodóntica inicial. Las correlaciones clínicas, radiográficas e histopatológicas son esenciales para el tratamiento y seguimiento adecuados del paciente. Esto evitará las complicaciones posteriores, ya que las OKC son muy agresivas, tienen una alta tasa de recurrencia y se asocian a NBCCS.