Abstract
Odontogene Keratozysten (OKC) sind Zysten, die aus den Zellresten der Zahnlamina entstehen. Sie kann überall im Kiefer auftreten, wird aber häufig im hinteren Teil des Unterkiefers gesehen. Röntgenologisch sind die meisten OKCs unilokulär, wenn sie am Periapex auftreten, und können mit radikulären oder lateralen Parodontalzysten verwechselt werden. Wenn die Zyste multilokulär ist und sich im Bereich des Ramus molaris befindet, kann sie mit einem Ameloblastom verwechselt werden. In der Literatur sind viele Fälle beschrieben, in denen die OKC mit einem nicht vitalen Zahn assoziiert ist. Ein Trauma könnte also einer der Gründe für die Entstehung dieser Zyste sein. In unserem Fall befand sich die Zyste in der anterioren Region am Periapex des nichtvitalen Zahns mit traumatischer Okklusion. Daher wurde die Diagnose einer radikulären Zyste gestellt und eine endodontische Behandlung durchgeführt.
1. Einleitung
Odontogene Keratozyste (OKC) wurde erstmals 1956 von Philipsen beschrieben. Es handelt sich um eine Zyste, die aus den Zellresten der Zahnlamina entsteht. Sie kann überall im Kiefer auftreten, wird aber häufig im hinteren Teil des Unterkiefers gesehen. Sie ist sehr aggressiv und hat eine hohe Rezidivrate. Die klinischen Merkmale und das radiologische Erscheinungsbild von OKCs sind nicht charakteristisch. Dies kann zu Fehldiagnosen führen, vor allem, wenn die Läsion im Zusammenhang mit einem nicht vitalen Zahn steht. OKC neigen dazu, in anteroposteriorer Richtung innerhalb der Markhöhle des Knochens zu wachsen, ohne eine offensichtliche Knochenerweiterung zu verursachen. Das röntgenologische Erscheinungsbild von OKC kann von einer kleinen unilokulären Röntgenläsion bis hin zu einer großen multilokulären Röntgenläsion reichen. Daher kann sie einem Ameloblastom, einer dentigerösen Zyste, einer lateralen parodontalen Zyste und einer radikulären Zyste ähneln. Multiple OKCs werden mit dem nevoiden Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS) in Verbindung gebracht. Eine frühzeitige Diagnose und Nachsorge von Patienten mit OKC ist wichtig, da sich bei diesen Patienten in der Zukunft möglicherweise andere Merkmale des NBCCS entwickeln können.
2. Fallbericht
Ein 25-jähriger männlicher Patient wurde von einem Dermatologen an eine private Zahnklinik überwiesen, um eine zahnmedizinische Ursache für einen nicht heilenden extraoralen Sinus im submentalen Bereich auszuschließen (Abbildung 1). Der Patient berichtete über intermittierende Schmerzepisoden in den letzten ein Jahr. Er wurde mit verschiedenen antibiotischen Salben behandelt, die von den Ärzten verschrieben worden waren. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein drainierender Sinus in der submentalen Region, der bei der Palpation schmerzhaft war. Bei der intraoralen Untersuchung zeigte sich ein Engstand der unteren Frontzähne. Er hatte eine traumatische Okklusion, die eine Abrasion verursachte (Abbildung 2). Der Vitalitätstest ergab einen negativen Befund für den unteren linken seitlichen Schneidezahn. Es wurde eine intraorale periapikale Röntgenaufnahme angefertigt, die eine große dunkle Radioluzenz am Periapex des unteren linken seitlichen Schneidezahns zeigte (Abbildung 3). Aufgrund der Anamnese, der klinischen und röntgenologischen Befunde wurde die vorläufige Diagnose einer infizierten periapikalen Zyste gestellt.
Nicht heilender extraoraler Sinus in der submentalen Region.
Verstopfung und traumatische Okklusion.
Eine große, dunkle Radioluzenz an der Periapex des linken mittleren Schneidezahns des Unterkiefers.
Es wurde beschlossen, eine Wurzelkanalbehandlung für den nicht vitalen Zahn durchzuführen. Nach vollständiger oraler Prophylaxe wurde Kofferdam angelegt. Nach der Aufbereitung der Zugangskavität wurde nekrotisches Gewebe entfernt, die Arbeitslänge bestimmt und der Kanal gereinigt und geformt. An zwei Terminen im Abstand von einer Woche wurde ein Calciumhydroxid-Medikament intrakanalisch verabreicht. Später erfolgte die Obturation mit lateraler Kondensation von Guttapercha. Die Läsion bildete sich jedoch auch nach drei Wochen nicht zurück. Daher entschied man sich für eine periapikale Operation.
Vor der Operation wurde ein OPG empfohlen, um das Ausmaß der Läsion zu bestimmen, da sie auf dem intraoralen Röntgenbild nicht zu erkennen war. Überraschenderweise zeigte das Orthopantomogramm einen großen röntgenstrahlendurchlässigen Bereich im vorderen Bereich des Unterkiefers, der die Mittellinie kreuzte. Er erstreckte sich vom rechten Prämolarenbereich bis zum linken Prämolarenbereich. Ein weiterer röntgenstrahlendurchlässiger Bereich war im Bereich des linken dritten Molaren zu sehen, der sich über die Hälfte des Ramus erstreckte und mit dem impaktierten dritten Molaren in Verbindung stand. Eine zystische Radioluzenz wurde auch im Bereich des rechten und linken dritten Molaren im Oberkiefer festgestellt. Hier wies der rechte dritte Backenzahn Dilatationen auf und lag horizontal entlang des Kammes des Alveolarknochens. Der linke dritte Backenzahn im Oberkiefer war vertikal impaktiert. Der rechte Oberkiefer-Eckzahn und der rechte Unterkiefer-Molar waren ebenfalls impaktiert (Abbildung 4). Da der Patient keine weiteren Merkmale eines nevoiden Basalzellkarzinomsyndroms aufwies, wurde die Diagnose einer nicht-syndromalen multiplen odontogenen Keratozyste gestellt.
Die Orthopantomographie zeigt multiple Radioluzenzen in Verbindung mit dem vorderen Unterkieferbereich, dem rechten und linken Oberkiefer sowie dem linken Unterkiefer mit impaktierten dritten Backenzähnen.
Der Patient wurde an einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen überwiesen, der eine chirurgische Enukleation der zystischen Läsionen durchführte. Die Histopathologie ergab eine parakeratotische zystische Auskleidung von 6-8 Zellen Dicke mit Riffelung. Das palisadierende Aussehen der Basalzellen war offensichtlich, so dass die Läsion als OKC bestätigt wurde (Abbildung 5). Der Patient wird seit achtzehn Monaten regelmäßig nachuntersucht. Bis heute hat er keine andere Zyste oder andere Merkmale von NBCCS entwickelt.
Die Epithelschicht hat eine Dicke von 6-8 Zellen und eine palisadierte Basalzellschicht.
3. Diskussion
Die odontogene Keratozyste entsteht aus den Überresten der Zahnlamina und verhält sich biologisch ähnlich wie ein gutartiges Neoplasma. Aufgrund dieses aggressiven Charakters hat die Weltgesundheitsorganisation vor kurzem den Begriff „keratozystischer odontogener Tumor“ zur Beschreibung dieser Zyste verwendet.
Sie wird Keratozyste genannt, weil die zystische Auskleidung Keratin produziert. Die Zyste tritt in jeder Altersgruppe auf, am häufigsten jedoch im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt mit männlicher Prädilektion. Es gibt keine charakteristischen klinischen Manifestationen. Die häufigsten Merkmale sind Schmerzen, Weichteilschwellungen, Knochenausdehnung, Drainage und Parästhesien an der Lippe oder den Zähnen. In unserem Fall handelte es sich um einen 25-jährigen männlichen Patienten, der Schmerzen und einen extraoralen, nicht heilenden Sinus in der submentalen Region hatte.
Radiologisch gesehen sind die meisten OKCs unilokulär mit einem gewellten Rand, wenn sie am Periapex auftreten, und können mit radikulären oder lateralen Parodontalzysten verwechselt werden. Wenn die Zyste multilokulär ist und sich im Bereich des Molarenramus befindet, kann sie mit einem Ameloblastom verwechselt werden. Die beim Ameloblastom vorhandenen Septen sind grob und gekrümmt und stammen vom normalen Knochen, der im Tumor eingeschlossen ist. Daher haben diese Septen ein wabenförmiges oder seifenblasenartiges Aussehen, das bei OKC nicht zu sehen ist. Bei einem odontogenen Myxom sind die Septen dünn, scharf und gerade. Eine einfache Knochenzyste hat einen ähnlichen gezackten Rand, aber dieser Rand ist zart und nicht ausgeprägt. In unserem Fall befand sich die Zyste im anterioren Bereich am Periapex eines nicht vitalen Zahns. Daher wurde die Diagnose einer radikulären Zyste gestellt und eine endodontische Behandlung durchgeführt.
Die odontogene Keratozyste kann durch eine traumatische Implantation oder ein Abwärtswachstum der Basalzellschicht des Oberflächenepithels oder des reduzierten Schmelzepithels des Zahnfollikels entstehen. Nohl und Gulabivala berichteten über zwei Fälle von OKCs, und in ihrem ersten Fall hatte der mit der OKC assoziierte Zahn vor zwanzig Jahren ein Trauma erlitten. In unserem Fall lag ebenfalls eine traumatische Okklusion vor. Daher kann ein Trauma einer der auslösenden Faktoren für die Bildung dieser Zyste sein.
Mehrere OKC treten mit einiger Häufigkeit auf. In vielen Fällen ist sie mit NBCCS assoziiert. In anderen Fällen ist die Zyste jedoch unabhängig vom Syndrom. Die Rezidivrate ist bei diesen Patienten höher, was daran liegen kann, dass die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs umso höher ist, je mehr Keratozysten eine Person hat. Mit der Anzahl der Keratozysten in einem Individuum steigt auch die Rezidivrate. In unserem Fall wurden mehrere OKC in verschiedenen Regionen des Kiefers gefunden. Andere Merkmale des Syndroms wurden jedoch nicht festgestellt.
4. Schlussfolgerung
OKCs sollten eine der Differentialdiagnosen für periapikale Radioluzen sein, die nach der ersten endodontischen Therapie nicht ansprechen. Die klinischen, röntgenologischen und histopathologischen Korrelationen sind für eine angemessene Behandlung und Nachsorge des Patienten unerlässlich. Auf diese Weise können weitere Komplikationen vermieden werden, da OKCs sehr aggressiv sind, eine hohe Rezidivrate aufweisen und mit NBCCS assoziiert sind.