Abstrakt
Odontogenní keratocysta (OKC) je cysta vznikající z buněčných zbytků zubní lamely. Může se vyskytovat kdekoli v čelisti, ale běžně se vyskytuje v zadní části dolní čelisti. Rentgenograficky je většina OKC při prezentaci na periapexu unilokulární a může být zaměněna za radikulární nebo laterální parodontální cystu. Pokud je cysta multilokulární a nachází se v oblasti ramu moláru, může být zaměněna za ameloblastom. V literatuře je popsáno mnoho případů, kdy je OKC spojena s nevitálním zubem. Jednou z příčin vyvolání této cysty by tedy mohlo být trauma. V našem případě se nacházela v přední oblasti na periapexu nevitálního zubu, který měl traumatickou okluzi. Proto byla stanovena diagnóza radikulární cysty a bylo provedeno endodontické ošetření.
1. Úvod
Odontogenní keratocysta (OKC) byla poprvé popsána Philipsenem v roce 1956. Jedná se o cystu vznikající z buněčných zbytků zubní lamely. Může se vyskytovat kdekoli v čelisti, ale běžně se vyskytuje v zadní části dolní čelisti . Má velmi agresivní charakter a vysokou míru recidivy . Klinický obraz a radiografický vzhled OKC nejsou charakteristické. To může vést k chybné diagnóze, zejména pokud je léze ve vztahu k neživému zubu . OKC má tendenci růst anteroposteriorním směrem v dřeňové dutině kosti, aniž by způsoboval zjevnou expanzi kosti . Radiografický vzhled OKC se může pohybovat od malé unilokulární radiolucence až po velkou multilokulární radiolucenci. Může tedy připomínat ameloblastom, dentigerovou cystu, laterální periodontální cystu a radikulární cystu . Mnohočetné OKC jsou spojeny se syndromem nevoidního bazocelulárního karcinomu (NBCCS) . Včasná diagnóza a sledování pacienta s OKC je důležité, protože je možné, že u takového pacienta dojde v budoucnu k rozvoji dalších znaků NBCCS.
2. Kazuistika
Pětadvacetiletý pacient byl dermatologem odeslán na soukromou stomatologickou kliniku, aby se vyloučila zubní příčina nehojícího se extraorálního sinusu v submentální oblasti (obr. 1). Pacient uvedl v anamnéze občasné epizody bolesti v průběhu posledního jednoho roku. Byl na léčbě lokální aplikací různých antibiotických mastí předepsaných praktickými lékaři. Při klinickém vyšetření byl v submentální oblasti patrný drenážní sinus, citlivý na pohmat. Intraorální vyšetření ukázalo, stěsnání dolních frontálních zubů. Měl traumatickou okluzi způsobující atrici (obrázek 2). Test vitality ukázal negativní odpověď ve vztahu k dolnímu levému laterálnímu řezáku. Byl zhotoven intraorální periapikální snímek, který ukázal velkou tmavou radiolucenci na periapexu dolního levého postranního řezáku (obr. 3). Na základě anamnézy, klinického a radiografického nálezu byla stanovena předběžná diagnóza infikované periapikální cysty.
Nehojící se extraorální sinus v submentální oblasti.
Přeplnění a traumatická okluze.
Velká tmavá radiolucencie na periapexu levého středního řezáku dolní čelisti.
Bylo rozhodnuto provést ošetření kořenového kanálku neživého zubu. Po kompletní orální profylaxi aplikována gumová hráz. Po preparaci přístupové dutiny byla odstraněna nekrotická tkáň, stanovena pracovní délka a provedeno čištění a tvarování kanálku. Intrakanálová medikace hydroxidem vápenatým byla podána na dvě návštěvy v intervalu jednoho týdne. Později byla provedena obturace laterální kondenzací gutaperči. Léze však ani po třech týdnech nevykazovala známky regrese. Proto bylo rozhodnuto o periapikálním chirurgickém zákroku.
Před zákrokem bylo pro zjištění rozsahu léze, protože na intraorálním rentgenovém snímku nemohla být patrná, doporučeno provedení OPG. Překvapivě ortopantomograf odhalil velkou radiolucentní oblast v přední oblasti dolní čelisti přesahující střední linii. Táhla se od oblasti pravého premoláru k oblasti levého premoláru. V oblasti levého třetího moláru byla patrná ještě jedna radiolucentní oblast, která zasahovala do poloviny ramusu a souvisela s impaktovaným třetím molárem. Cystická radiolucencie byla patrná také v oblasti pravého a levého třetího moláru horní čelisti. Pravý třetí molár zde měl dilacerace a byl horizontálně uložen podél hřebene alveolární kosti. Levý horní třetí molár byl vertikálně impaktovaný. Také pravý horní špičák a pravý třetí molár dolní čelisti byly impaktované (obr. 4). Vzhledem k tomu, že pacient neměl žádné další znaky syndromu nevoidního bazaliomu, byla stanovena diagnóza nesyndromové mnohočetné odontogenní keratocysty.
Orthopantomografie ukazuje mnohočetné radiolucencie spojené s přední částí mandibuly, pravým a levým maxilárním i levým impaktovaným třetím molárem.
Pacient byl odeslán k ústnímu a čelistnímu chirurgovi, který provedl chirurgickou enukleaci cystických lézí. Histopatologie odhalila parakeratotickou cystickou výstelku o tloušťce 6-8 buněk s vlnovkami. Byl patrný palisádovitý vzhled bazálních buněk, čímž se potvrdilo, že se jedná o lézi OKC (obr. 5). Pacient je od osmnácti měsíců pravidelně sledován. Do dnešního dne se u něj nevyvinula žádná další cysta ani jiné znaky NBCCS.
Epitelová výstelka má tloušťku 6-8 buněk a palisádovitou vrstvu bazálních buněk.
3. Diskuse
Odontogenní keratocysta pochází ze zbytků zubní lamely s biologickým chováním podobným benignímu nádoru. Vzhledem k této agresivní povaze použila nedávno Světová zdravotnická organizace k popisu této cysty termín „keratocystický odontogenní tumor“ .
Jmenuje se keratocysta, protože cystická výstelka produkuje keratin. Cysta se vyskytuje v jakékoli věkové skupině, ale nejčastěji se vyskytuje ve druhém a třetím desetiletí života s predilekcí u mužů. Neexistují žádné charakteristické klinické projevy. Častějšími příznaky jsou bolest, otok měkkých tkání, rozšíření kosti, drenáž a parestezie rtu nebo zubů . V našem případě se jednalo o 25letého pacienta, který měl bolesti a extraorálně se nehojící sinus v submentální oblasti.
Radiograficky je většina OKC při prezentaci v periapexu unilokulární s hřebenitým okrajem a může být zaměněna za radikulární nebo laterální parodontální cystu. Pokud je cysta multilokulární a nachází se v oblasti ramu moláru, může být zaměněna za ameloblastom. Septa přítomná u ameloblastomu jsou hrubá a zakřivená; pocházejí z normální kosti zachycené uvnitř nádoru. Proto mají tato septa vzhled včelích pláství nebo mýdlových bublin, což se u OKC nevyskytuje. U odontogenního myxomu jsou přítomná septa tenká, ostrá a rovná. Jednoduchá kostní cysta má podobný vroubkovaný okraj, ale tento okraj je jemný a není zřetelný . V našem případě se nacházel v přední oblasti na periapexu nevitálního zubu. Proto byla stanovena diagnóza radikulární cysty a bylo provedeno endodontické ošetření.
Odontogenní keratocysta může vzniknout v důsledku traumatické implantace nebo poklesu bazální buněčné vrstvy povrchového epitelu nebo redukovaného epitelu skloviny zubního folikulu. Nohl a Gulabivala popsali dva případy OKC, přičemž v jejich prvním případě měl zub spojený s OKC anamnézu traumatu před dvaceti lety . V našem případě se rovněž jednalo o traumatickou okluzi. Trauma tedy může být jedním z vyvolávajících faktorů vzniku této cysty.
Vícenásobné OKC se vyskytují s určitou frekvencí. Mnohokrát je spojen s NBCCS. Jindy je však cysta na syndromu nezávislá. Míra recidivy u těchto pacientů je vyšší, což může být způsobeno tím, že s počtem keratocyst u jedince je pravděpodobnost recidivy vyšší. S rostoucím počtem keratocyst u jedince se zvyšuje i pravděpodobnost recidivy . V našem případě bylo nalezeno více OKC v různých oblastech čelistí. Jiné znaky syndromu však nebyly pozorovány.
4. Závěr
OKC by měly být jednou z diferenciálních diagnóz u periapikálních radiolucencí, které nereagují po úvodní endodontické terapii. Klinické, radiografické a histopatologické korelace jsou nezbytné pro správnou léčbu a následné sledování pacienta. Tím se předejde dalším komplikacím, protože OKC jsou vysoce agresivní, mají vysokou míru recidivy a jsou spojeny s NBCCS.