Abstract
Odontogeeninen keratokysta (OKC) on kysta, joka syntyy hammaslaminan solulevystä. Sitä voi esiintyä missä tahansa leuassa, mutta yleisesti sitä nähdään alaleuan takaosassa. Röntgenkuvallisesti useimmat OKC:t ovat periapexin kohdalta katsottuna unilokulaarisia, ja niitä voidaan erehtyä pitämään radikulaarisena tai lateraalisena parodontiittikystana. Kun kysta on multilokulaarinen ja sijaitsee molaarin ramusalueella, se voidaan sekoittaa ameloblastoomaan. Kirjallisuudessa on raportoitu paljon tapauksia, joissa OKC liittyy ei-vitaaliseen hampaaseen. Trauma voi siis olla yksi syy tämän kystan syntyyn. Meidän tapauksessamme se sijaitsi anteriorisella alueella ei-sisäisen hampaan periapexissa, jolla oli traumaattinen okkluusio. Näin ollen diagnoosi oli radikulaarikysta, ja endodonttinen hoito tehtiin.
1. Johdanto
Odontogeenisen keratokystan (OKC) kuvasi ensimmäisen kerran Philipsen vuonna 1956. Se on kysta, joka syntyy hammaslaminan solulevystä. Sitä voi esiintyä missä tahansa leuassa, mutta yleisesti sitä nähdään alaleuan takaosassa . Se on luonteeltaan hyvin aggressiivinen ja sen uusiutumisaste on korkea. OKC:n kliiniset piirteet ja röntgenkuvaus eivät ole tyypillisiä. Tämä voi johtaa vääriin diagnooseihin erityisesti silloin, kun vaurio on suhteessa muuhun kuin elinvoimaiseen hampaaseen . OKC:llä on taipumus kasvaa anteroposteriorisesti luun medullaarisessa ontelossa aiheuttamatta selvää luun laajentumista . OKC:n röntgenologinen ulkonäkö voi vaihdella pienestä yksisilmäisestä radioluksaatiosta suureen monisilmäiseen radioluksaatioon. Näin ollen se voi muistuttaa ameloblastoomaa, dentigeroskystaa, lateraalista parodontalikystaa ja radikulaarikystaa . Useat OKC:t liittyvät Nevoidiseen basaalisolusyöpäoireyhtymään (Nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS) . OKC-potilaan varhainen diagnosointi ja seuranta on tärkeää, koska tällaisella potilaalla on mahdollisuus kehittyä tulevaisuudessa muihin NBCCS:n piirteisiin.
2. Tapausselostus
Hermotautilääkäri lähetti 25-vuotiaan miespotilaan yksityiselle hammaslääkäriklinikalle poissulkemaan hammaslääketieteellisen syyn, joka johtui ei-paranevasta ekstraoraalisesta poskionteloseinämästä submentaalisella alueella (kuva 1). Potilas kertoi, että hänellä oli ollut viimeisen vuoden aikana ajoittaisia kipukohtauksia. Häntä hoidettiin lääkärin määräämillä erilaisilla antibioottivoiteilla paikallisesti. Kliinisessä tutkimuksessa submentaalisella alueella oli valuva sivuontelo, joka oli tunnusteltaessa arka. Suunsisäisessä tutkimuksessa havaittiin alempien etuhampaiden ahtautta. Hänellä oli traumaattinen okkluusio, joka aiheutti hiertymiä (kuva 2). Vitaliteettitesti osoitti negatiivista vastetta vasemman alakulman lateraalisen etuhampaan osalta. Intraoraalinen periapikaalinen röntgenkuva otettiin, jossa näkyi suuri tumma läpikuultava alue vasemman alemman lateraalisen etuhampaan periapexissa (kuva 3). Anamneesin, kliinisten ja röntgenlöydösten perusteella tehtiin alustava diagnoosi infektoituneesta periapikaalikystasta.
Ei parantumaton ekstraoraalinen sinus submentaalisella alueella.
Tukos ja traumaattinen okkluusio.
Vasemman mandibulaarisen keskimmäisen inkisiivihampaan vasemmanpuoleisessa periapexissa suuri, tumma säteilyhäiriö.
Päätökseksi tuli, että ei- vitaalille hampaalle tehtäisiin juurikanavointi. Täydellisen oraalisen profylaksian jälkeen käytettiin kumidamia. Kulkuontelon preparoinnin jälkeen nekroottinen kudos poistettiin, työpituus määritettiin ja kanava puhdistettiin ja muotoiltiin. Kanavasisäistä kalsiumhydroksidilääkettä annettiin kahdella tapaamiskerralla viikon välein. Myöhemmin obturaatio tehtiin guttaperkkaa lateraalisesti tiivistämällä. Vaurio ei kuitenkaan osoittanut taantumisen merkkejä edes kolmen viikon kuluttua. Näin ollen päädyttiin periapikaaliseen leikkaukseen.
Ennen leikkausta suositeltiin OPG-kuvausta, jotta saataisiin selville vaurion laajuus, koska se ei näkynyt intraoraaliröntgenkuvassa. Yllättäen ortopantomografiassa paljastui alaleuan etualueella suuri keskilinjan ylittävä läpikuultava alue. Se ulottui oikean premolaarin alueelta vasemman premolaarin alueelle. Vasemmalla kolmannen molaarin alueella nähtiin vielä yksi läpikuultava alue, joka ulottui puoliväliin ramuksen läpi ja liittyi iskeytyneeseen kolmanteen molaariin. Myös oikean ja vasemman kolmannen poskihampaan alueella nähtiin kystinen läpikuultavuus. Oikeassa kolmannessa molaarihampaassa oli laajentumia, ja se sijaitsi vaakasuorassa alveoliluun harjanteella. Vasemman yläleuan kolmas poskihammas oli pystysuorassa. Myös oikea yläetuhammas ja oikea alaleuan kolmas poskihammas olivat iskostuneet (kuva 4). Koska potilaalla ei ollut muita Nevoidin tyvisolusyöpäoireyhtymän piirteitä, diagnoosiksi asetettiin ei-syndroomaattinen moninkertainen odontogeeninen keratokysta.
Ortopantomografiassa näkyy mandibulaarisen etualueen, oikean ja vasemman yläetuhampaan sekä mandibulaarisen vasemman impaktoituneen kolmannen molarin hampaiden yhteydessä esiintyviä moninkertaisia säteilyhäiriöitä.
Potilas ohjattiin suu- ja leukakirurgille, joka suoritti kystisten leesioiden kirurgisen enukleaation. Histopatologiassa paljastui 6-8 solun paksuinen parakeratoottinen kystinen vuori, jossa oli aaltoilua. Tyvisolujen paliseva ulkonäkö oli ilmeinen, joten leesio vahvistettiin OKC:ksi (kuva 5). Potilas on ollut säännöllisessä seurannassa puolentoista vuoden ajan. Hänelle ei ole tähän mennessä kehittynyt muita kystia tai muita NBCCS:n piirteitä.
Epiteelin limakalvon paksuus on 6 – 8 solua ja siinä on palisadoitunut tyvisolukerros.
3. Keskustelu
Odontogeeninen keratokysta on peräisin hammaslaminan jäänteistä, ja sen biologinen käyttäytyminen muistuttaa hyvänlaatuista kasvainta. Tämän aggressiivisen luonteen vuoksi Maailman terveysjärjestö käytti äskettäin termiä ”keratokystinen odontogeeninen kasvain” kuvaamaan tätä kystaa .
Se on nimetty keratokystaksi, koska kystinen vuori tuottaa keratiinia. Kystaa esiintyy missä tahansa ikäryhmässä, mutta yleisimmin sitä nähdään toisella ja kolmannella elinvuosikymmenellä, ja se on miesten mieltymys. Tyypillisiä kliinisiä oireita ei ole. Yleisimpiä piirteitä ovat kipu, pehmytkudosturvotus, luun laajeneminen, salaojitus ja huulen tai hampaiden parestesia. Meidän tapauksemme nähtiin 25-vuotiaalla miespotilaalla, jolla oli kipua ja ekstraoraalinen-ei-paraneva sinus submentaalisella alueella.
Radiografisesti useimmat OKC:t ovat periapexin kohdalla esiintyessään unilokulaarisia, ja niiden marginaalit ovat hilseileviä, ja niitä voidaan erehtyä pitämään radikulaarisina tai lateraalisina parodontaalikystina. Kun kysta on multilokulaarinen ja sijaitsee molaarin ramusalueella, se voidaan sekoittaa ameloblastoomaan. Ameloblastoomassa esiintyvät septit ovat karkeat ja kaarevat; ne ovat peräisin normaalista luusta, joka on jäänyt kasvaimen sisään. Näin ollen nämä septit näyttävät hunajakennoilta tai saippuakuplilta, mitä ei esiinny OKC:ssä. Odontogeenisessä myksoomassa septa on ohut, terävä ja suora. Yksinkertaisessa luukystassa on samanlainen kupera marginaali, mutta tämä marginaali on herkkä eikä erottuva. Meidän tapauksessamme se sijaitsi anteriorisella alueella ei-elintärkeän hampaan periapexin kohdalla. Näin ollen diagnoosi oli radikulaarinen kysta, ja endodonttinen hoito tehtiin.
Odontogeeninen keratokysta voi syntyä traumaattisen implantoinnin tai pintaepiteelin tyvisolukerroksen alaspäin kasvamisen tai hammasfollikkelin vähentyneen kiilteen epiteelin vuoksi. Nohl ja Gulabivala raportoivat kahdesta OKC-tapauksesta, ja heidän ensimmäisessä tapauksessaan OKC:hen liittyvällä hampaalla oli ollut trauma 20 vuotta sitten. Meidän tapauksessamme oli myös traumaattinen okkluusio. Näin ollen trauma voi olla yksi tämän kystan muodostumiseen johtavista tekijöistä.
Moninkertaisia OKC:tä esiintyy jonkin verran. Monesti se liittyy NBCCS:ään. Toisinaan kysta on kuitenkin oireyhtymästä riippumaton. Uusiutumisaste näillä potilailla on korkeampi, mikä voi johtua siitä, että kun keratokystien määrä yksilössä on, uusiutumisen todennäköisyys on suurempi. Kun keratokystien määrä lisääntyy yksilössä, myös uusiutumisprosentti kasvaa. Meidän tapauksessamme todettiin useita OKC:itä leukojen eri alueilla. Muita oireyhtymän piirteitä ei kuitenkaan havaittu.
4. Johtopäätös
OKC:iden tulisi olla yksi erotusdiagnoosista periapikaalisissa radioluksaatioissa, jotka eivät reagoi alkuperäisen endodonttisen hoidon jälkeen. Kliiniset, radiografiset ja histopatologiset korrelaatiot ovat olennaisia potilaan asianmukaisen hoidon ja seurannan kannalta. Näin vältetään lisäkomplikaatiot, sillä OKC:t ovat erittäin aggressiivisia, niiden uusiutumisprosentti on korkea ja niihin liittyy NBCCS.