Diskuse a přehled literatury
Lichenoidní reakce (LR) může souviset se systémovou expozicí léku, která zahrnuje kůži, ústní sliznici nebo obojí.9-11 Přesto byla tolerance a bezpečnost H1 antihistaminik u lidí široce prokázána. Případy hypersenzitivních reakcí jsou hlášeny již od 40. let 20. století.12
Pacient přišel na konzultaci k praktickému lékaři se stížností na přítomnost malých papul a svědění na přední ploše paže po konzumaci mořských plodů a vajec. Klinický nález naznačoval, že příčinou jejích stížností je potravinová alergie. Byla léčena antihistaminikem (10 mg cetirizinu jednou denně, perorálně) a kortikosteroidem (4 mg metylprednisolonu dvakrát denně, perorálně).
Systémové nežádoucí účinky antihistaminik jsou způsobeny inhibicí periferních a centrálních cholinergních a serotoninergních receptorů antihistaminiky, vyvolávají závratě, ospalost, nevolnost, neklid, sucho v ústech, problémy s pamětí, hučení v uších, někdy potíže s močením a defekací.13,14
Časté jsou také nežádoucí účinky způsobené krátkodobě podávanými nízkými dávkami kortikosteroidů, např. gastrointestinálního systému (podráždění žaludku) a endokrinně-metabolického systému (hyperglykémie).15-17
Ale LR hlášené v souvislosti s mnoha systémovými léky (antihistaminiky a kortikosteroidy) jsou velmi vzácné. Tato pacientka, kdykoli byla během léčby potravinové alergie vystavena působení těchto léků (cetirizin a metylprednisolon), pociťovala náhlé zhoršení kožních lézí a svědění. To přimělo pacientku vrátit se na soukromou kliniku. Poté byla léčena dalším antihistaminikem (10 mg loratadinu jednou denně, perorálně), aby se zvýšil terapeutický účinek antihistaminik, ale kožní léze a svědění se okamžitě zhoršily a naplno propukly. Papuly začaly na přední ploše levé paže a ruky asymetricky a šířily se směrem nahoru na zadní část těla a pociťovala také nepříjemné pocity na hrudi. Na základě klinického nálezu bylo při klinické úpravě vysloveno podezření na lichenoidní reakci způsobenou antihistaminiky (10 mg cetirizinu, 10 mg loratadinu) a kortikosteroidy (4 mg metylprednisolonu). Byla odeslána do nemocnice Wangaya v Denpasaru na Bali v Indonésii.
V současné době jsou známy lichenoidní reakce hlášené v souvislosti s mnoha systémovými léky, jako jsou inhibitory ACE, interferon alfa, antihistaminika, lithium, antimalarika, metyldopa, beta-blokátory, NSAID, karbamazepin, penicilamin, furosemid, penothiaziny, zlato, fenytoin, hydroxykarbamid, inhibitory protonové pumpy, kortikosteroidy a sulfonylurey.3,18
V tomto případě byly podezřelými spouštěči systémového podávání léků antihistaminika (cetirizin 10 mg a loratadin 10 mg) a kortikosteroid (methylprednisolon 4 mg).
Teoreticky je histopatologickým znakem lichenoidní reakce to, že subepiteliální infiltrát je difuznější a méně pásový, s hlubším rozšířením do pojivové tkáně a smíšenější buněčnou populací, včetně eozinofilů a plazmatických buněk, perivaskulárním infiltrátem a parakeratózou.7,19-21
Lichenoidní reakce a lichen planus se na mikroskopu charakteristikami neliší, proto je důležitější podrobná anamnéza.22
V tomto případě jsme z podrobné a chronologické anamnézy, stravovacích návyků, běžného užívání léků a ústní hygieny a z histopatologických výsledků – epidermis s ložiskovou parakeratózou a epidermis s povrchovým a hlubším rozšířením zánětlivých infiltrátů a četnými lymfocyty s několika eozinofily – usoudili, že se u pacientky jedná o lichenoidní reakci způsobenou léky (antihistaminiky a kortikosteroidy).
Srovnání mezi přehledem literatury a případem jsou následující: 20
1. Klinicky
a. Literární přehled, lichenoidní reakce je jednostranná léze / asymetrická; v tomto případě jsme zjistili vyrážku a svědivou převahu vyvýšenou na přední ploše levé paže, ruky (asymetrickou)
b. V méně zavedených místech, jako jsou dásně, rty, patro; v tomto případě jsme nalezli vyrážku a svědění na zadní části těla
c. Asociace se spouštěči; v tomto případě jsme nalezli suspektní spouštěče: antihistaminika a kortikosteroidy
2. Histopatologické znaky
Přehled literatury: fokální parakeratóza, infiltrace lymfocyty, eozinofily; v tomto případě jsme zjistili epidermis s fokální parakeratózou, povrchové a hlubší rozšíření zánětlivých infiltrátů, četné lymfocyty s malým množstvím eozinofilů.
Zásadní terapie LR vyžaduje nejprve identifikaci nebo rozpoznání spouštěcího faktoru a je nutné se těmto spouštěčům vyhnout. Příznaky se obvykle zmírní po eliminaci podezřelého léku nebo jiných spouštěcích faktorů a je třeba co nejoptimálněji potlačit příznaky až do spontánní remise.23-25
Před zahájením léčby novým režimem jsme provedli lékový provokační test. Byla testována jinými antihistaminiky pomocí rychlého desenzibilizačního protokolu a metoda Chlor Tri (CTM) byla tolerována. Jiný podaný lék nebyl tolerován nebo vykazoval reakci z přecitlivělosti, například azitromycin nebo gentamycin. Nakonec byl pacient léčen antihistaminikem (4 mg CTM) 3krát denně, perorálně. Pacientka byla sledována a stav se postupně den ode dne zlepšoval.
.