Abstract
Odontogenic keratocyst (OKC) jest torbielą powstającą z resztek komórkowych blaszki zębowej. Może występować w dowolnym miejscu w szczęce, ale często obserwuje się ją w tylnej części żuchwy. Radiograficznie, większość OKC jest jednokomorowa, gdy jest widoczna w okolicy okołowierzchołkowej i może być mylona z torbielą promienistą lub torbielą przyzębia bocznego. Jeśli torbiel jest wielopostaciowa i znajduje się w okolicy trzonowca, może być mylona z ameloblastoma. W literaturze opisano wiele przypadków, w których OKC jest związana z zębem nieżywotnym. Uraz może być więc jedną z przyczyn powstania tej torbieli. W naszym przypadku była ona zlokalizowana w przednim odcinku w okolicy okołowierzchołkowej zęba niewitalnego, który uległ urazowej okluzji. W związku z tym postawiono diagnozę torbieli promienistej i przeprowadzono leczenie endodontyczne.
1. Wprowadzenie
Odontogenic Keratocyst (OKC) została po raz pierwszy opisana przez Philipsena w 1956 roku. Jest to torbiel powstająca z resztek komórkowych blaszki zębowej. Może występować w dowolnym miejscu w szczęce, ale często obserwuje się ją w tylnej części żuchwy. Ma bardzo agresywny charakter i wysoki odsetek nawrotów. Obraz kliniczny i radiologiczny OKC nie jest charakterystyczny. Może to prowadzić do błędnej diagnozy, zwłaszcza gdy zmiana jest związana z zębem nieżywotnym. OKC ma tendencję do wzrostu w kierunku przednio-tylnym w obrębie jamy śródkostnej kości, nie powodując oczywistej ekspansji kości. Radiograficzny wygląd OKC może wahać się od niewielkiego, jednokomorowego przejaśnienia do dużego, wielokomorowego przejaśnienia. Stąd może przypominać ameloblastomę, torbiel zębopochodną, torbiel przyzębia bocznego i torbiel promienistą. Mnogie OKC są związane z zespołem nevoid basal cell carcinoma (NBCCS). Wczesna diagnoza i obserwacja pacjenta z OKC jest ważna, ponieważ istnieje możliwość, że u takiego pacjenta w przyszłości rozwiną się inne cechy NBCCS.
2. Opis przypadku
25-letni mężczyzna został skierowany do prywatnej kliniki stomatologicznej przez dermatologa w celu wykluczenia jakiejkolwiek przyczyny stomatologicznej nie gojącej się zatoki przynosowej w okolicy podpiersiowej (Rycina 1). Pacjent podał historię sporadycznych epizodów bólu w ciągu ostatniego roku. Był leczony miejscowym stosowaniem różnych maści antybiotykowych przepisanych przez lekarzy. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność drenującej zatoki w okolicy podpiersiowej, tkliwej przy palpacji. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono stłoczenie dolnych zębów przednich. U pacjenta stwierdzono zgryz urazowy powodujący starcie (ryc. 2). Test żywotności wykazał negatywną reakcję w odniesieniu do zęba siecznego bocznego dolnego lewego. Wykonano zdjęcie wewnątrzustne okołowierzchołkowe, które wykazało dużą ciemną radiolukcję w okolicy okołowierzchołkowej dolnego lewego siekacza bocznego (Ryc. 3). Na podstawie wywiadu, wyników badań klinicznych i radiologicznych postawiono wstępne rozpoznanie zakażonej torbieli okołowierzchołkowej.
Nie gojąca się zatoka zewnątrzustna w okolicy podpiersiowej.
Zatkanie i okluzja urazowa.
Duża, ciemna radiolukcja w okolicy okołowierzchołkowej lewego siekacza centralnego żuchwy.
Podjęto decyzję o wykonaniu leczenia kanałowego zęba nieżywotnego. Po pełnej profilaktyce jamy ustnej założono tamę gumową. Po opracowaniu dostępu usunięto tkanki martwicze, określono długość roboczą, oczyszczono i opracowano kanał. Wewnątrzkanałowo podawano wodorotlenek wapnia przez dwie wizyty w odstępie jednego tygodnia. Później wykonano obturację z boczną kondensacją gutaperki. Jednak zmiana nie wykazała oznak regresji nawet po trzech tygodniach. W związku z tym zdecydowano się na zabieg chirurgiczny okołowierzchołkowy.
Przed zabiegiem, aby poznać rozległość zmiany, ponieważ nie można było jej uwidocznić na zdjęciu wewnątrzustnym, zalecono wykonanie OPG. Zaskakująco, ortopantomogram ujawnił duży obszar radioluzyjny w przednim odcinku żuchwy, przekraczający linię pośrodkową. Rozciągał się on od prawego przedtrzonowca do lewego przedtrzonowca. W okolicy lewego trzeciego trzonowca widoczny był jeszcze jeden obszar radioluzyjny, który rozciągał się w połowie długości kości ramiennej, związany z zatrzymanym trzecim trzonowcem. W okolicy prawego i lewego trzeciego trzonowca szczęki również zaobserwowano torbielowatą radiolukcję. Prawy trzeci ząb trzonowy miał poszerzenia i był ustawiony poziomo wzdłuż grzebienia kości wyrostka zębodołowego. Lewy trzeci trzonowiec szczęki był pionowo zatrzymany. Prawy kłąb szczękowy i prawy trzeci trzonowiec żuchwy również były zatrzymane (Ryc. 4). Ponieważ u pacjenta nie stwierdzono innych cech zespołu nevoid basal cell carcinoma, postawiono rozpoznanie nonsyndromowego mnogiego odontogennego keratocysta.
Orthopantomograph shows multiple radiolucencies associated with mandibular anterior region, maxillary right and left as well as mandibular left impacted third molar teeth.
Pacjent został skierowany do chirurga szczękowo-twarzowego, który wykonał chirurgiczną enukleację zmian torbielowatych. Badanie histopatologiczne wykazało parakeratotyczną wyściółkę torbieli o grubości 6-8 komórek z pofałdowaniem. Widoczny był palisadowy wygląd komórek podstawnych, co potwierdza, że zmiana jest OKC (ryc. 5). Pacjent jest regularnie kontrolowany od osiemnastu miesięcy. Do chwili obecnej nie rozwinęła się u niego żadna inna torbiel ani inne cechy NBCCS.
Wykładzina nabłonkowa ma grubość 6-8 komórek i palisadowy wygląd warstwy komórek podstawnych.
3. Dyskusja
Keratocysta odontogenna wywodzi się z resztek blaszki zębowej, a jej zachowanie biologiczne jest podobne do łagodnego nowotworu. Ze względu na ten agresywny charakter, ostatnio Światowa Organizacja Zdrowia użyła terminu „keratocystyczny guz odontogenny” do opisania tej torbieli.
Nazywa się ją keratocystą, ponieważ wyściółka torbieli wytwarza keratynę. Torbiel występuje w każdej grupie wiekowej, ale najczęściej w drugiej i trzeciej dekadzie życia, z przewagą mężczyzn. Nie ma charakterystycznych objawów klinicznych. Do najczęstszych objawów należą: ból, obrzęk tkanek miękkich, rozrost kości, drenaż oraz parestezje wargi lub zębów. Nasz przypadek został zaobserwowany u 25-letniego mężczyzny, który miał ból i zewnątrzustną nie gojącą się zatokę w okolicy podpiersia.
Radiograficznie, większość OKC jest jednokomorowa z wysklepionym brzegiem, gdy jest prezentowana w okolicy okołowierzchołkowej i może być mylona z torbielą promienistą lub boczną torbielą przyzębia. Gdy torbiel jest wieloguzkowa i zlokalizowana w okolicy trzonowca, może być mylona z ameloblastoma. Przegrody obecne w ameloblastoma są grube i zakrzywione; pochodzą z prawidłowej kości uwięzionej wewnątrz guza. Stąd te przegrody mają wygląd plastra miodu lub bańki mydlanej, co nie jest widoczne w OKC. W śluzaku odontogennym obecne przegrody są cienkie, ostre i proste. Prosta torbiel kostna ma podobnie wysklepiony margines, ale jest on delikatny i nie jest wyraźny. W naszym przypadku znajdowała się ona w okolicy przedniej, w okolicy okołowierzchołkowej zęba nieżywotnego. W związku z tym postawiono diagnozę torbieli promienistej i przeprowadzono leczenie endodontyczne.
Keratocysta odontogenna może powstać w wyniku traumatycznego wszczepienia implantu lub rozrostu w dół warstwy podstawnokomórkowej nabłonka powierzchniowego lub zredukowanego nabłonka szkliwnego mieszków zębowych. Nohl i Gulabivala opisali dwa przypadki OKC, przy czym w ich pierwszym przypadku ząb związany z OKC miał historię urazu sprzed 20 lat. Nasz przypadek również miał okluzję urazową. Uraz może być więc jednym z czynników indukujących powstawanie tej torbieli.
Wielokrotne OKC występują z pewną częstością. Niejednokrotnie jest ona związana z NBCCS. W innych przypadkach torbiel jest niezależna od zespołu. Częstość nawrotów u tych pacjentów jest wyższa, co może wynikać z faktu, że wraz ze wzrostem liczby keratocyst u danego osobnika, wzrasta prawdopodobieństwo nawrotu. W miarę wzrostu liczby keratocyst u danego osobnika, wzrasta również częstość nawrotów. W naszym przypadku stwierdzono liczne OKC w różnych okolicach szczęk. Jednak inne cechy zespołu nie były widoczne.
4. Wnioski
OKCs powinny być jedną z diagnoz różnicowych dla radiolukcji okołowierzchołkowych, które nie reagują po wstępnym leczeniu endodontycznym. Korelacje kliniczne, radiograficzne i histopatologiczne są niezbędne do prawidłowego leczenia i obserwacji pacjenta. Pozwoli to uniknąć dalszych powikłań, ponieważ OKC są bardzo agresywne, mają wysoki wskaźnik nawrotów i są związane z NBCCS.