Abstrakt
Odontogene keratocyster (OKC) er en cyste, der opstår fra celleresterne i tandlaminaen. Den kan forekomme overalt i kæben, men ses almindeligvis i den bageste del af underkæben. Radiografisk er de fleste OKC’er unilokulære, når de præsenteres i periapex, og kan forveksles med radikulær eller lateral parodontalcyste. Når cysten er multilokulær og befinder sig i området omkring molarisramus, kan den forveksles med ameloblastom. Der er rapporteret mange tilfælde i litteraturen, hvor OKC er associeret med den ikke-vitale tand. Så traumer kan være en af årsagerne til at fremkalde denne cyste. I vores tilfælde var den i den anteriore region ved periapex af en nonvital tand med traumatisk okklusion. Der blev derfor stillet diagnosen radikulær cyste, og der blev foretaget endodontisk behandling.
1. Introduktion
Odontogen keratocyst (OKC) blev første gang beskrevet af Philipsen i 1956. Det er en cyste, der opstår fra celleresterne i tandlaminaen. Den kan forekomme overalt i kæben, men ses almindeligvis i den bageste del af underkæben . Den er meget aggressiv af natur og har en høj recidivfrekvens . OKC’ernes kliniske træk og radiografiske udseende er ikke karakteristiske. Dette kan føre til fejldiagnosticering, især når læsionen er i forbindelse med en ikke-vital tand . OKC har en tendens til at vokse i anteroposterior retning inden for knoglens marvhule uden at forårsage tydelig knogleudvidelse . OKC’s radiografiske udseende kan variere fra en lille unilokulær radiolucens til en stor multilokulær radiolucens. Den kan derfor ligne ameloblastom, dentigerøs cyste, lateral parodontal cyste og radikulær cyste . Flere OKC’er er forbundet med nevoid basalcellekarcinom syndrom (NBCCS) . Tidlig diagnose og opfølgning af patienten med OKC er vigtig, fordi muligheden for en sådan patient er der en udvikling til andre træk af NBCCS i fremtiden.
2. Case Report
En 25-årig mandlig patient blev henvist til en privat tandklinik af en dermatolog for at udelukke enhver dental årsag til en ikke-helende ekstraoral sinus i den submentale region (Figur 1). Patienten angav en historie med intermitterende episoder af smerter i løbet af det sidste år. Han var i behandling med lokal anvendelse af forskellige antibiotiske salver ordineret af de praktiserende læger. Ved den kliniske undersøgelse var der en drænende bihule i submentalregionen, som var øm ved palpation. Intraoral undersøgelse viste overbelastning af de nedre fortænder. Han havde en traumatisk okklusion, der forårsagede en afrivning (figur 2). Vitalitetstest viste negativt svar i forhold til den nederste venstre laterale fortand. Der blev taget et intraoral periapisk røntgenbillede, som viste en stor mørk radiolucency ved periapex af den nederste venstre laterale incisivtand (Figur 3). På grundlag af anamnese, kliniske og radiografiske fund blev der stillet en foreløbig diagnose om en inficeret periapikal cyste.
Nonhealing extraoral sinus i den submentale region.
Tæthed og traumatisk okklusion.
En stor, mørk radiolucency på periapex af mandibulær venstre centrale incisor.
Det blev besluttet at foretage rodbehandling af den ikke-vitale tand. Efter fuldstændig oral profylakse blev der anbragt gummidam. Efter adgangsforberedelse af hulrummet blev nekrotisk væv fjernet, arbejdslængden blev bestemt, og der blev foretaget rensning og formning af kanalen. Der blev givet intrakanalt calciumhydroxidmedicin i to aftaler med en uges mellemrum. Senere blev der foretaget obturation med lateral kondensation af gutta-perka. Men læsionen viste ikke tegn på tilbagegang selv efter tre uger. Derfor blev det besluttet at foretage periapikal kirurgi.
Forinden operationen blev det anbefalet at foretage en OPG for at få kendskab til læsionens omfang, da den ikke kunne ses på intraorale røntgenbilleder. Overraskende nok afslørede ortopantomografen et stort radioluent område i den forreste del af underkæben, der krydsede midterlinjen. Det strakte sig fra højre præmolarområde til venstre præmolarområde. Der blev set endnu et radioluent område i venstre tredje kindtand, som strakte sig halvvejs gennem ramus, og som var forbundet med en impacteret tredje kindtand. Der blev også set en cystisk radiolucens i højre og venstre tredje kindtand i overkæben. Her havde højre tredje kindtand dilacrationer og var horisontalt placeret langs alveolarknoglens kam. Venstre maxillære tredje kindtand var vertikalt impakteret. Højre overkæbehaletand og højre underkæbehaletand i tredje molars tand var også impakteret (figur 4). Da patienten ikke havde andre træk ved Nevoid basalcellekarcinom syndromet, blev diagnosen ikke-syndromisk multipel odontogen keratocyst stillet.
Orthopantomografi viser multiple radiolucenser i forbindelse med mandibulær anterior region, maxillær højre og venstre samt mandibulær venstre impacterede tredje molarer.
Patienten blev henvist til en mund-, kæbe- og kæbekirurg, som foretog kirurgisk enukleation af de cystiske læsioner. Histopatologien afslørede parakeratotisk cystisk foring af 6-8 celletykkelse med bølger. Basalcellernes palisading-udseende var tydeligt, og det er således bekræftet, at læsionen er OKC (figur 5). Patienten er blevet fulgt regelmæssigt siden 18 måneder. Han har ikke udviklet nogen anden cyste eller andre træk af NBCCS indtil nu.
Epithelforingen har 6-8 celletykkelse og palisaderet basalcellelag.
3. Diskussion
Den odontogene keratocyst stammer fra resterne af tandlaminaen med en biologisk adfærd, der ligner en benign neoplasme. På grund af denne aggressive natur har Verdenssundhedsorganisationen for nylig brugt udtrykket “keratocystisk odontogen tumor” til at beskrive denne cyste .
Den kaldes keratocyst, fordi den cystiske foring producerer keratin. Cysten forekommer i alle aldersgrupper, men ses hyppigst i det andet og tredje årti af livet med mandlig prædiilektion. Der er ingen karakteristiske kliniske manifestationer. De mest almindelige kendetegn er smerter, hævelse af blødt væv, ekspansion af knogle, drænage og paræstesi i læben eller tænderne . Vores tilfælde blev set hos en 25-årig mandlig patient, der havde smerter og ekstraorale ikke-hæmmende sinus i den submentale region.
Radiografisk er de fleste OKC’er unilokulære med skællet kant, når de præsenteres ved periapex og kan forveksles med radikulær eller lateral parodontalcyste. Når cysten er multilokulær og lokaliseret i området omkring molarisramus, kan den forveksles med ameloblastom. Septaerne i ameloblastom er grove og krumme og stammer fra den normale knogle, der er fanget i tumoren. Derfor har disse septa et udseende som honningkamme eller sæbebobler, hvilket ikke ses i OKC. I odontogene myxomer er septaerne tynde, skarpe og lige. En simpel knoglecyste har en lignende skællet kant, men denne kant er skrøbelig og ikke tydelig. I vores tilfælde var den i den anteriore region ved periapex af en ikkevital tand. Derfor blev diagnosen radikulær cyste stillet, og der blev foretaget endodontisk behandling.
Den odontogene keratocyst kan opstå på grund af traumatisk implantation eller nedvækst af basalcellelaget i overfladeepitelet eller reduceret emaljeepitel i tandfolliklen. Nohl og Gulabivala rapporterede to tilfælde af OKC’er, og i deres første tilfælde havde tanden, der var forbundet med OKC, en traumehistorie for tyve år siden . I vores tilfælde var der også tale om en traumatisk okklusion. Traumer kan derfor være en af de inducerende faktorer for dannelsen af denne cyste.
Multiple OKC forekommer med en vis hyppighed. Mange gange er det forbundet med NBCCS. Andre gange er cysten imidlertid uafhængig af syndromet. Recidivfrekvensen hos disse patienter er højere kan skyldes, at, som antallet af keratocyster i et individ har, er sandsynligheden for recidiv højere. Efterhånden som antallet af keratocyster stiger hos en person, stiger recidivfrekvensen også . I vores tilfælde blev der fundet flere OKC i forskellige regioner af kæberne. Men andre træk ved syndromet blev ikke set.
4. Konklusion
OKC’er bør være en af differentialdiagnoserne for de periapikale radiolucenser, som ikke reagerer efter den indledende endodontiske behandling. De kliniske, radiografiske og histopatologiske korrelationer er afgørende for korrekt patientbehandling og opfølgning. Herved kan man undgå yderligere komplikationer, da OKC’er er meget aggressive, har en høj recidivrate og er forbundet med NBCCS.