Abstract
Az adontogén keratociszta (OKC) a fogászati lamina sejtmaradványaiból eredő ciszta. Bárhol előfordulhat az állkapocsban, de általában az állkapocs hátsó részén látható. Röntgenfelvételen a legtöbb OKC a periapexnél megjelenő egysejtű, és összetéveszthető a radikuláris vagy laterális periodontális cisztával. Ha a ciszta multilokuláris és a moláris ramus területén helyezkedik el, összetéveszthető az ameloblastomával. Az irodalomban sok olyan esetről számoltak be, amikor az OKC a nem vitális foghoz társult. Tehát a trauma lehet az egyik oka a ciszta kialakulásának. Esetünkben az elülső régióban, a nem vitális fog periapexénél volt, traumás okklúzióval. Ezért a radikuláris ciszta diagnózisát felállítottuk, és endodontiai kezelést végeztünk.
1. Bevezetés
Az adontogén keratocisztát (OKC) először Philipsen írta le 1956-ban. Ez a fogászati lamina sejtmaradványaiból eredő ciszta. Bárhol előfordulhat az állkapocsban, de általában az állkapocs hátsó részén látható . Nagyon agresszív természetű és magas a kiújulási aránya . Az OKC-k klinikai jellemzői és röntgenfelvételei nem jellemzőek. Ez téves diagnózishoz vezethet, különösen akkor, ha az elváltozás egy nem vitális foghoz kapcsolódik. Az OKC hajlamos anteroposterior irányban növekedni a csont medulláris üregében anélkül, hogy nyilvánvaló csonttágulást okozna . Az OKC röntgenképi megjelenése a kisméretű unilocularis radiolucenciától a nagyméretű multilocularis radiolucenciáig terjedhet. Ezért hasonlíthat ameloblastómára, dentigerosus cisztára, laterális periodontális cisztára és radicularis cisztára . Több OKC társul a Nevoid bazális sejtkarcinóma szindrómához (NBCCS) . Az OKC-s beteg korai diagnózisa és nyomon követése azért fontos, mert az ilyen betegnél fennáll annak lehetősége, hogy a jövőben az NBCCS egyéb jellemzői is kialakulnak.
2. Esetleírás
A 25 éves férfi beteget egy bőrgyógyász egy fogászati magánklinikára utalta, hogy kizárjon bármilyen fogászati okot egy nem gyógyuló extraorális sinus miatt a submentális régióban (1. ábra). A beteg az elmúlt egy év során időszakosan jelentkező fájdalomról számolt be. Az orvosok által felírt különböző antibiotikus kenőcsök helyi alkalmazásával kezelték. A klinikai vizsgálat során a submentalis régióban egy lefolyó sinus volt, amely tapintásra érzékeny volt. Az intraorális vizsgálat az alsó elülső fogak zsúfoltságát mutatta. Traumatikus okklúziója volt, amely attritziót okozott (2. ábra). A vitalitásvizsgálat negatív választ mutatott a bal alsó oldalsó metszőfog vonatkozásában. Intraorális periapikális röntgenfelvételt készítettek, amely a bal alsó oldalsó metszőfog periapexénél nagyméretű sötét sugárzást mutatott (3. ábra). A kórtörténet, a klinikai és a röntgenleletek alapján a fertőzött periapikális ciszta ideiglenes diagnózisát állították fel.
Nem gyógyuló extraorális sinus a submentális régióban.
Torlódás és traumás elzáródás.
A bal alsó középső metszőfog periapexénél nagy, sötét radiolúcia.
A nemvitalis fog gyökérkezeléséről döntöttünk. Teljes orális profilaxis után gumidámot alkalmaztak. A hozzáférési üreg előkészítését követően eltávolították a nekrotikus szöveteket, meghatározták a munkahosszat, majd elvégezték a csatorna tisztítását és formázását. Kalcium-hidroxid intrakanalis gyógyszert adtak két alkalommal, egyhetes időközönként. Később az obturáció guttapercha laterális kondenzációjával történt. Az elváltozás azonban még három hét elteltével sem mutatta a regresszió jelét. Ezért döntöttek a periapikális műtét mellett.
A műtét előtt, hogy megismerjék az elváltozás kiterjedését, mivel az intraorális röntgenfelvételen nem volt kivehető, OPG-t javasoltak. Meglepő módon az ortopantomográfia az állkapocs elülső régiójában egy nagy, a középvonalat keresztező, sugárzástól átlátszó területet mutatott ki. A jobb premoláris régiótól a bal premoláris régióig terjedt. A bal harmadik zápfog régiójában még egy sugárzástól átlátszó terület volt látható, amely a ramus felénél húzódott, és a beütött harmadik zápfoghoz kapcsolódott. A jobb és a bal felső harmadik zápfog területén is cisztás sugárzástöredezés volt látható. Itt a jobb oldali harmadik moláris fog tágulatokat mutatott, és vízszintesen helyezkedett el az alveoláris csont gerince mentén. A bal maxilláris harmadik zápfog függőlegesen impaktált. A jobb maxilláris szemfog és a jobb mandibuláris harmadik zápfog szintén impaktált (4. ábra). Mivel a betegnek nem voltak a Nevoid bazálsejtes karcinóma szindróma egyéb jellemzői, a nem szindrómás multiplex odontogén keratocysta diagnózisát állították fel.
Ortopantomográfián a mandibula elülső régiójához, a jobb és bal maxilláris, valamint a mandibula bal oldali impaktált harmadik moláris fogakhoz kapcsolódó többszörös röntgenolvadás látható.
A beteget száj- és állcsontsebészhez utalták, aki elvégezte a cisztás elváltozások sebészi enukleációját. A szövettani vizsgálat 6-8 sejtvastagságú, hullámos, parakeratózisos cisztás bélést mutatott ki. A bazális sejtek palizáló megjelenése nyilvánvaló volt, így az elváltozás OKC-nek bizonyult (5. ábra). A beteg tizennyolc hónapja rendszeres kontrollvizsgálaton van. A mai napig nem alakult ki nála más ciszta vagy az NBCCS egyéb jellemzői.
A hámbélés 6-8 sejtvastagságú, paliszádos bazális sejtréteggel.
3. Megbeszélés
Az odontogén keratocysta a fogászati lamina maradványaiból származik, biológiai viselkedése a jóindulatú daganathoz hasonló. Ezen agresszív jellege miatt a közelmúltban az Egészségügyi Világszervezet a “keratocystás odontogén tumor” kifejezést használta e ciszta leírására .
A keratocysta elnevezést azért kapta, mert a cisztás bélés keratint termel. A ciszta bármely korcsoportban előfordul, de leggyakrabban az élet második és harmadik évtizedében fordul elő, férfi predilekcióval. Jellegzetes klinikai tünetei nincsenek. A leggyakoribb jellemzők a fájdalom, a lágyrészek duzzanata, a csont kitágulása, a vízelvezetés és az ajak vagy a fogak paraesztéziája . Esetünk egy 25 éves férfi betegnél fordult elő, akinek fájdalma és extraorális-nem gyógyuló sinusa volt a submentális régióban.
Radiográfiailag a legtöbb OKC a periapexben megjelenve egyszemes, lapított szélű, és összetéveszthető a radikuláris vagy laterális periodontális cisztával. Ha a ciszta multilokuláris és a moláris ramus területén helyezkedik el, összetéveszthető az ameloblastomával. Az ameloblastomában jelenlévő szeptumok durvák és íveltek; a tumorban rekedt normális csontból származnak. Ezért ezek a szeptumok méhsejtes vagy szappanbuborékos megjelenésűek, ami az OKC-ben nem látható. Az odontogén myxomában a szepták vékonyak, élesek és egyenesek. Az egyszerű csontciszta hasonlóan fésűs peremmel rendelkezik, de ez a perem finom és nem határozott . Esetünkben az elülső régióban, a nem vitális fog periapexénél volt. Ezért a radicularis ciszta diagnózisát állítottuk fel, és endodontiai kezelést végeztünk.
Az odontogén keratociszta traumás implantáció vagy a felszíni epithelium bazális sejtrétegének lefelé növekedése vagy a fogtölcsér zománchámjának csökkenése miatt alakulhat ki. Nohl és Gulabivala két OKC esetről számolt be, és az első esetükben az OKC-vel társult fognak húsz évvel ezelőtti trauma volt a kórtörténetében . A mi esetünkben is traumás okklúzió volt. Ezért a trauma lehet az egyik kiváltó tényező e ciszta kialakulásában.
A többszörös OKC bizonyos gyakorisággal fordul elő. Sokszor társul NBCCS-hez. Máskor azonban a ciszta független a szindrómától. A kiújulási arány ezeknél a betegeknél magasabb lehet, mert minél több keratocysta van egy egyénben, annál nagyobb a kiújulás valószínűsége. Ahogy a keratociszták száma nő az egyénben, úgy nő a kiújulás aránya is. Esetünkben több OKC-t találtak az állkapocs különböző régióiban. A szindróma egyéb jellemzőit azonban nem észleltük.
4. Következtetés
Az OKC-knek a kezdeti endodontiai kezelést követően nem reagáló periapikális röntgenolvadások egyik differenciáldiagnózisának kell lenniük. A klinikai, radiológiai és szövettani korreláció elengedhetetlen a betegek megfelelő kezeléséhez és nyomon követéséhez. Ezáltal elkerülhetők a további szövődmények, mivel az OKC-k rendkívül agresszívek, magas a kiújulási arányuk, és az NBCCS-hez társulnak.