Vaccinia para varíola pequena: pense antes de agir
Após o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) revisou suas recomendações de 1991 em junho de 2001 para incluir o uso da vacina contra a varíola (variola) se o vírus da varíola fosse usado como agente de terrorismo biológico, ou se um surto de varíola ocorresse por outro motivo imprevisto, uma série de eventos ocorreu demonstrando como a ciência e a ética, incluindo o respeito aos direitos individuais e o papel do governo para proteger seus cidadãos, poderia aliviar os medos enquanto estabelecia recomendações atuais e futuras que todos poderiam aceitar.32 O que se segue é uma discussão do debate sobre o desenvolvimento de políticas que levam a uma estratégia eficaz de vacinação contra a varíola.
Este plano incluía a vacinação pré-exposição para os socorristas ou equipes de tratamento despachadas para atender às pessoas expostas.32 Modlin33 era presidente da ACIP quando as recomendações de 2001 foram divulgadas, e mais tarde ele escreveu um editorial cauteloso em março de 2002 pedindo que os formuladores de políticas avaliassem a melhor análise disponível de morbidade e custos relacionados à vacina em comparação com a melhor avaliação disponível de risco para a liberação da varíola. Fauci34 seguiu com cautela semelhante, lembrando porque o programa de vacinação contra a varíola foi interrompido diante de riscos conhecidos, transmissões conhecidas e casos conhecidos em todo o mundo – houve várias mortes relacionadas à vacina a cada ano, pois o risco de contrair a doença continuou a diminuir. Ele concordou com a estratégia de “vacinação em anel”, que funcionou durante as últimas décadas e envolve o isolamento daqueles suspeitos ou confirmados de estarem infectados com o vírus e, em seguida, o rastreamento dos contatos e seus contatos para a vacinação. Isto minimizou o risco de eventos adversos de vacinação (AVE) e utilizou eficazmente vacinas limitadas e outros recursos, incluindo mão-de-obra para adjudicar o plano.34 Estima-se que um programa de vacinação generalizado produza 4600 AVE sérios e 285 mortes.35 Estes números são inaceitáveis para muitos que não enfrentam nenhum risco conhecido e nenhuma prova substancial de varíola fora dos repositórios conhecidos.36,37 Meltzer,38 através do CDC, em dezembro de 2001, mostrou que o número de pessoas suscetíveis e a taxa assumida de transmissão são as variáveis mais importantes influenciando o número total de casos de varíola a serem esperados de uma liberação intencional de varíola em uma comunidade.
Jornais médicos não revisados começaram a detalhar reservas sobre o Programa Nacional de Vacinação contra a Varíola (NSVP) dentro de semanas após o seu anúncio. Em preparação para o início do programa, em 24 de janeiro de 2003, os hospitais questionaram abertamente a carga financeira da pré-criação de exames, da administração das vacinas, do monitoramento dos funcionários para AVEs e do fornecimento de tratamento, se necessário, aos 500.000 HCWs de primeira resposta pretendidos. Eles também estavam preocupados que os riscos de um programa tão grande para um rumor não substanciado baseado em “o-que-se” solto pudesse reduzir uma equipe já curta porque os trabalhadores vacinados poderiam ter que faltar ao trabalho. Os hospitais também notaram o risco de seus profissionais vacinados transmitirem vacinas a pacientes em suas instalações e a familiares de profissionais vacinados. A política de saúde pública neste caso não abordou as ramificações legais da compensação aos profissionais de saúde vacinados que sofreram um AVE, seja ele temporário ou permanente. Quem deve pagar a AVE se ele ou ela não puder trabalhar? Os custos médicos subsequentes seriam pagos através da compensação dos trabalhadores ou de um seguro médico próprio da HCW?39 A Lei de SEGURANÇA para Proteção de Responsabilidade Civil, parte da Lei de Segurança Nacional de 2002 (Título VII, Subtítulo G), estendeu a proteção de responsabilidade civil aos fabricantes da vacina, aos hospitais que a administram e aos indivíduos que recebem a vacina, presumivelmente se eles transmitirem a vacina a outra pessoa.40 Os advogados dos hospitais debateram quais locais estavam protegidos porque parecia que os próprios hospitais estavam protegidos apenas se sua clínica de vacinação estivesse no local, mas não se eles escolhessem um HCF fora do local, como uma clínica.41 Relatórios de AVEs de HCW estavam se acumulando com o início do NSVP, atrasando o programa para uma gota de água. Se 30% dos HCWs em algumas instalações tivessem que perder algum trabalho, o pesadelo do pessoal poderia ter sido perigoso. Em abril de 2003, o CDC ACIP lançou um suplemento, Recomendações para o Uso da Vacina contra a Varíola em um Programa de Vacinação Pré-Evento, para sua recomendação de vacina contra a varíola de 2001, que mudou o foco de cada hospital estabelecendo e mantendo pelo menos uma equipe de resposta, para ter apenas uma equipe no estado. Essa revisão demonstrou uma saudável troca transparente de idéias, utilizando mídia impressa médica e não médica, fóruns abertos e comitês abertos a todos os constituintes: o vacinado pretendido, seu empregador, governo e cientistas.42 O CDC ACIP divulgou outro suplemento, desta vez excluindo pessoas com doenças cardíacas ou fatores de risco do NSVP após relatos de miopericardite entre o pessoal saudável que foi vacinado.43 O diálogo entre os constituintes tem ganho força.
Mais de um ano após o início do NSVP, os formuladores de políticas mostraram que estavam escutando as preocupações do HCW que se voluntariou para ser vacinado, aprovando a Lei de Proteção ao Pessoal de Emergência contra a varíola de 2003 (Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003, 13 de dezembro de 2003).44 Financiado por US$ 42 milhões, o programa oferece benefícios financeiros e médicos aos membros elegíveis de um plano de resposta de emergência para a varíola aprovado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA que sofram certos danos médicos causados por uma vacina contra a varíola. Além disso, os indivíduos não vacinados feridos após entrarem em contato com os membros vacinados de um plano de resposta de emergência – ou com uma pessoa com quem a pessoa vacinada teve contato – podem ser elegíveis para os benefícios do programa. O programa também oferece benefícios aos sobreviventes de indivíduos elegíveis cuja morte tenha resultado de um ferimento coberto. Em resposta à desconexão sentida pelos HCWs, o HHS desenvolveu a Tabela de Compensação de Lesões por Vacinas contra Varíola, publicada na edição de 27 de agosto de 2003 do Federal Register.45 A tabela entrou em vigor com a publicação. A mudança do HHS para a lei federal contribuiu apenas para a perda da fé pública no programa.
Bozzette e colegas de trabalho46 publicaram Um Modelo para a Política de Vacinação contra a Varíola no site do New England Journal of Medicine em 19 de dezembro de 2002. Esse modelo estocástico de resultados considerou uma série de ameaças, incluindo um embuste, e previu o número de mortes, mas não a morbidez ou a extensão das AVEs, após o uso de várias medidas para conter a disseminação da varíola. O estudo trouxe implicações políticas à tona, especificamente o benefício do isolamento, ao mesmo tempo em que destacou a falta de jurisprudência com preocupações de negação de liberdades civis.46 A lei federal dá ao Serviço de Saúde Pública dos EUA o poder de deter indivíduos, pelo tempo e da forma razoavelmente necessários, que se acredita estarem infectados com uma doença transmissível e na fase contagiosa, para prevenir a transmissão da doença.47 Durante séculos, as estratégias de contenção para combater a proliferação da varíola, disseminada através da transmissão respiratória de grandes gotículas a partir do contato face a face, têm sido bem sucedidas. Em 1988, a Organização Mundial de Saúde (OMS) determinou que as amostras de ar colhidas nas proximidades de pacientes com varíola raramente eram positivas. Isto, juntamente com a observação de que a maioria dos pacientes com doença não complicada não é capaz de gerar uma tosse suficientemente forte para impulsionar aerossóis a longa distância, constrói o caso clínico para estratégias de contenção da varíola.48 A vacinação de contenção pode ser dirigida às pessoas com maior risco de doença: aqueles que tiveram contato face a face dentro de 2 m.49 No final, a discussão sobre a varíola no século XXI não foi feita com seriedade por uma ameaça ou surto real; felizmente, o tempo permitiu que a ciência aliviasse medos legítimos, já que o processo produziu triunfantemente um resultado eticamente sólido.