Smallokokvaccinationer: Efter at Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) reviderede sine anbefalinger fra 1991 i juni 2001 for at medtage brugen af vaccinia-vaccine, hvis kopper (variola) virus blev brugt som et middel til biologisk terrorisme, eller hvis der af en anden uforudset grund skulle opstå et koppeudbrud, fandt en række begivenheder sted, der viste, hvordan videnskab og etik, herunder respekten for individets rettigheder og regeringens rolle med hensyn til at beskytte borgerne, kunne dæmpe frygten og samtidig fastlægge nuværende og fremtidige anbefalinger, som alle kunne acceptere.32 Det følgende er en diskussion af den politiske udviklingsdebat, der førte til en effektiv koppevaccineringsstrategi.
Denne plan omfattede vaccination før eksponering til førstehjælpere eller behandlingshold, der blev sendt ud for at tage sig af de eksponerede.32 Modlin33 var formand for ACIP, da anbefalingerne fra 2001 blev offentliggjort, og han skrev senere en forsigtig leder i marts 2002, hvor han bad de politiske beslutningstagere om at afveje den bedste tilgængelige analyse af vaccinerelateret sygelighed og omkostninger mod den bedste tilgængelige vurdering af risikoen for udslip af kopper. Fauci34 fulgte op med en lignende forsigtighed og mindede om, hvorfor koppevaccinationsprogrammet blev afbrudt på trods af kendte risici, kendte overførsler og kendte tilfælde på verdensplan – der var adskillige vaccinerelaterede dødsfald hvert år, mens risikoen for at blive smittet med sygdommen fortsatte med at falde. Han tilsluttede sig “ringvaccineringsstrategien”, som har fungeret i de seneste årtier og indebærer, at man isolerer dem, der mistænkes eller bekræftes for at være smittet med viruset, og derefter opsporer kontakter og deres kontakter med henblik på vaccination. Dette minimerede risikoen for uønskede vaccinationshændelser (AVE) og udnyttede effektivt begrænsede vacciner og andre ressourcer, herunder arbejdskraft til at afgøre planen.34 Et udbredt vaccinationsprogram anslås at medføre 4600 alvorlige AVE og 285 dødsfald.35 Disse tal er uacceptable for mange, som ikke står over for nogen kendt risiko og ikke har noget væsentligt bevis for kopper uden for de kendte forekomster.36,37 Meltzer,38 gennem CDC viste i december 2001, at antallet af modtagelige personer og den formodede smittehastighed er de vigtigste variabler, der påvirker det samlede antal koppetilfælde, der kan forventes som følge af en forsætlig udsendelse af kopper til et samfund.
I ikke-peer-reviewede medicinske tidsskrifter begyndte at beskrive forbehold over for det nationale koppevaccinationsprogram (NSVP) inden for få uger efter dets offentliggørelse. Som forberedelse til programmets start den 24. januar 2003 satte hospitalerne åbent spørgsmålstegn ved den økonomiske byrde ved at foretage forundersøgelser, administrere vaccinerne, overvåge medarbejderne for AVE’er og om nødvendigt give behandling til de planlagte 500.000 førstehjælpsarbejdere i sundhedssektoren. De var også bekymrede for, at risiciene ved et så omfattende program på grund af et ubegrundet rygte baseret på løse “hvad nu hvis”-muligheder kunne reducere et i forvejen lille personale, fordi vaccinerede arbejdstagere måske måtte undlade at arbejde. Hospitalerne bemærkede også risikoen for, at deres sundhedspersonale kunne overføre vaccine til patienterne i deres faciliteter og til sundhedspersonales familiemedlemmer. Folkesundhedspolitikken tog i dette tilfælde ikke stilling til de juridiske konsekvenser af erstatning til vaccinerede sundhedspersonale, der lider af en midlertidig eller permanent AVE. Hvem skal betale sundhedspersonalet, hvis han eller hun ikke kan arbejde? Ville de efterfølgende lægeudgifter blive betalt gennem arbejdsskadeerstatning eller en HCW’s egen sygeforsikring?39 SAFETY Act for Liability Protection, en del af Homeland Security Act of 2002 (Title VII, Subtitle G), udvidede ansvarsbeskyttelsen til at omfatte producenter af vaccinen, hospitaler, der administrerer vaccinen, og personer, der modtager vaccinen, formodentlig hvis de overfører vaccine til en anden person.40 Hospitalsadvokater diskuterede, hvilke steder der var beskyttet, fordi det så ud til, at hospitalerne selv kun var beskyttet, hvis deres vaccinationsklinik var på stedet, men ikke hvis de valgte et HCF uden for stedet, f.eks. en klinik.41 Rapporterne om AVE’er blandt HCW’erne hobede sig op med starten af NSVP, hvilket bremsede programmet til en dråbe. Hvis 30 % af HCW’erne i nogle faciliteter skulle have været nødt til at gå glip af noget arbejde, kunne det personalemæssige mareridt have været farligt. I april 2003 udsendte CDC ACIP et tillæg, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program, til sin anbefaling af koppevaccine fra 2001, som flyttede fokus fra at hvert hospital skulle oprette og opretholde mindst ét beredskabshold til kun at have ét hold i staten. Denne revision viste en sund og gennemsigtig udveksling af idéer ved hjælp af medicinske og ikke-medicinske trykte medier, åbne fora og udvalg, der var åbne for alle interessenter: den planlagte vaccineperson, deres arbejdsgiver, regeringen og forskere.42 CDC ACIP udsendte endnu et supplement, denne gang ved at udelukke personer med hjertesygdomme eller risikofaktorer fra NSVP, efter at der var kommet rapporter om myopericarditis blandt raske medarbejdere, der var vaccinerede.43 Dialogen mellem vælgerne har taget fart.
Mere end et år efter påbegyndelsen af NSVP viste de politiske beslutningstagere, at de lyttede til bekymringerne hos sundhedspersonale, som frivilligt havde meldt sig til at blive vaccineret, ved at vedtage Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 (13. december 2003).44 Programmet, der er finansieret med 42 millioner dollars, giver økonomiske og medicinske ydelser til berettigede medlemmer af en beredskabsplan for koppeberedskab, der er godkendt af det amerikanske sundheds- og sundhedsministerium (HHS), og som pådrager sig visse medicinske skader forårsaget af en koppevaccine. Desuden kan uvaccinerede personer, der er kommet til skade efter at være kommet i kontakt med vaccinerede medlemmer af en beredskabsplan – eller med en person, som den vaccinerede person har været i kontakt med – være berettiget til ydelser fra programmet. Programmet giver også ydelser til efterladte til berettigede personer, hvis død skyldes en dækket skade. Som svar på den manglende forbindelse, som sundhedspersonale føler, udviklede HHS en tabel for kompensation for skader ved koppevacciner, som blev offentliggjort i Federal Register af 27. august 2003.45 Tabellen trådte i kraft ved offentliggørelsen. At flytte dette fra HHS til føderal lovgivning bidrog kun til tabet af offentlighedens tillid til programmet.
Bozzette og medarbejdere46 offentliggjorde A Model for Smallpox-Vaccination Policy på New England Journal of Medicine’s websted den 19. december 2002. Denne stokastiske model for resultater overvejede en række trusler, herunder en hoax, og forudsagde antallet af dødsfald, men ikke morbiditeten eller omfanget af AVE’er, efter anvendelse af forskellige foranstaltninger til at begrænse spredningen af kopper. Undersøgelsen bragte de politiske implikationer frem i forgrunden, især fordelen ved isolation, samtidig med at den fremhævede manglen på retspraksis med bekymring for nægtelse af borgerlige frihedsrettigheder.46 Den føderale lovgivning giver den amerikanske sundhedsstyrelse beføjelse til at tilbageholde personer, i det tidsrum og på den måde, der med rimelighed kan være nødvendig, som menes at være smittet med en smitsom sygdom og i den smitsomme fase, for at forhindre overførsel af sygdommen.47 I århundreder har inddæmningsstrategier til bekæmpelse af spredning af kopper, der spredes via respiratorisk overførsel af store dråber fra ansigt til ansigt-kontakt, været en succes. I 1988 fastslog Verdenssundhedsorganisationen (WHO), at luftprøver, der blev taget i nærheden af koppepatienter, sjældent var positive. Dette sammenholdt med den konstatering, at de fleste patienter med ukompliceret sygdom ikke er i stand til at hoste kraftigt nok til at sprede aerosoler over store afstande, er en klinisk begrundelse for strategier til inddæmning af kopper48. Vaccination til inddæmning kan rettes mod de personer, der har den største risiko for sygdom, nemlig dem, der har haft ansigt til ansigt-kontakt inden for 2 m49 . I sidste ende blev diskussionen om kopper i det enogtyvende århundrede ikke gjort alvor af en reel trussel eller et udbrud; heldigvis tillod tiden videnskaben at dæmpe den legitime frygt, da processen triumferende gav et etisk forsvarligt resultat.