Očkování proti planým neštovicím:
Poté, co Poradní výbor pro očkovací postupy (ACIP) Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v červnu 2001 revidoval svá doporučení z roku 1991 a zahrnul do nich použití vakcíny proti planým neštovicím (variola) v případě, že by byl virus planých neštovic (variola) použit jako prostředek biologického terorismu, nebo pokud by došlo k vypuknutí epidemie neštovic z jiného nepředvídatelného důvodu, došlo k řadě událostí, které ukázaly, jak věda a etika, včetně respektování práv jednotlivců a úlohy vlády chránit své občany, mohou zmírnit obavy a zároveň stanovit současná a budoucí doporučení, která mohou všichni přijmout.32 Následuje diskuse o debatě o vývoji politiky, která vedla k účinné strategii očkování proti pravým neštovicím.
Tento plán zahrnoval preexpoziční očkování pro pracovníky první pomoci nebo léčebné týmy vyslané k ošetření exponovaných osob.32 Modlin33 byl předsedou ACIP, když byla vydána doporučení z roku 2001, a později v březnu 2002 napsal opatrný úvodník, v němž žádal, aby tvůrci politiky zvážili nejlepší dostupnou analýzu nemocnosti a nákladů spojených s očkováním oproti nejlepšímu dostupnému hodnocení rizika uvolnění pravých neštovic. Fauci34 následoval s podobnou opatrností a připomněl, proč byl program očkování proti pravým neštovicím ukončen tváří v tvář známým rizikům, známým přenosům a známým případům na celém světě – každoročně docházelo k několika úmrtím v souvislosti s očkováním, protože riziko nákazy touto nemocí stále klesalo. Souhlasil se strategií „kruhového očkování“, která fungovala v minulých desetiletích a spočívá v izolaci osob podezřelých nebo potvrzených z nákazy virem a následném sledování kontaktů a jejich známých za účelem očkování. Tím se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků vakcíny (AVE) a efektivně se využily omezené vakcíny a další zdroje, včetně lidských zdrojů pro posuzování plánu.34 Plošný vakcinační program by podle odhadů přinesl 4600 závažných AVE a 285 úmrtí.35 Tato čísla jsou nepřijatelná pro mnohé, kteří nečelí žádnému známému riziku a nemají žádný podstatný důkaz o výskytu neštovic mimo známá úložiště.36,37 Meltzer38 prostřednictvím CDC v prosinci 2001 ukázal, že počet vnímavých osob a předpokládaná rychlost přenosu jsou nejdůležitějšími proměnnými ovlivňujícími celkový počet případů neštovic, které lze očekávat při záměrném vypuštění neštovic do komunity.
Nerecenzované lékařské časopisy začaly podrobně popisovat výhrady k Národnímu programu očkování proti neštovicím (NSVP) během několika týdnů po jeho vyhlášení. Při přípravě na zahájení programu 24. ledna 2003 nemocnice otevřeně zpochybňovaly finanční zátěž spojenou s předběžnými vyšetřeními, podáváním vakcín, monitorováním zaměstnanců kvůli AVE a případnou léčbou zamýšlených 500 000 zdravotnických pracovníků poskytujících první pomoc. Obávaly se také, že rizika tak rozsáhlého programu pro nepodloženou fámu založenou na volných „co kdyby“ by mohla snížit již tak nedostatečný počet zaměstnanců, protože očkovaní pracovníci by mohli být nuceni zameškat práci. Nemocnice rovněž upozornily na riziko, že jejich HCW přenesou vakcínu na pacienty v jejich zařízeních a na rodinné příslušníky HCW. Politika veřejného zdraví v tomto případě neřešila právní důsledky odškodnění očkovaných HCW, kteří utrpěli AVE, ať už dočasnou nebo trvalou. Kdo by měl HCW platit, pokud nemůže pracovat? Byly by následné léčebné náklady hrazeny z odškodnění pracovníků nebo z vlastního zdravotního pojištění HCW?39 Zákon SAFETY Act for Liability Protection, který je součástí zákona o vnitřní bezpečnosti z roku 2002 (hlava VII, podtitul G), rozšířil ochranu odpovědnosti na výrobce vakcíny, nemocnice, které vakcínu podávají, a osoby, které vakcínu obdržely, pravděpodobně v případě, že přenesou vakcínu na jinou osobu.40 Právníci nemocnic diskutovali o tom, jaká místa jsou chráněna, protože se zdálo, že samotné nemocnice jsou chráněny pouze v případě, že se jejich očkovací klinika nachází v místě, ale ne v případě, že si vyberou HCF mimo místo, například kliniku.41 Se zahájením NSVP se hromadily zprávy o AVE HCW, což zpomalilo program na minimum. Pokud by 30 % HCW v některých zařízeních muselo vynechat část práce, mohla by být personální noční můra nebezpečná. V dubnu 2003 vydalo CDC ACIP dodatek Doporučení pro použití vakcíny proti pravým neštovicím v programu očkování před očkováním proti pravým neštovicím (Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program) k doporučení pro očkování proti pravým neštovicím z roku 2001, který přesunul důraz z toho, aby každá nemocnice zřídila a udržovala alespoň jeden zásahový tým, na to, aby byl ve státě pouze jeden tým. Tato revize prokázala zdravou transparentní výměnu názorů s využitím lékařských i nelékařských tištěných médií, otevřených fór a výborů otevřených všem složkám: zamýšlenému očkovanému, jeho zaměstnavateli, vládě a vědcům.42 CDC ACIP vydalo další dodatek, tentokrát s vyloučením osob s kardiálním onemocněním nebo rizikovými faktory z NSVP poté, co se objevily zprávy o myoperikarditidě u zdravého personálu, který byl očkován.43 Dialog mezi složkami nabýval na intenzitě.
Více než rok po zahájení NSVP dali politici najevo, že naslouchají obavám HCW, kteří se dobrovolně nechali očkovat, tím, že přijali zákon o ochraně personálu při mimořádných událostech spojených s neštovicemi z roku 2003 (13. prosince 2003).44 Tento program, financovaný částkou 42 milionů dolarů, poskytuje finanční a zdravotní dávky oprávněným členům plánu nouzové reakce na neštovice schváleného Ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS), kteří utrpí určitá zdravotní poškození způsobená očkováním proti neštovicím. Kromě toho mohou mít na dávky z programu nárok i neočkované osoby, které se zranily poté, co přišly do kontaktu s očkovanými členy plánu reakce na mimořádné události – nebo s osobou, s níž byla očkovaná osoba v kontaktu. Program rovněž poskytuje dávky pozůstalým po oprávněných osobách, které zemřely v důsledku krytého zranění. V reakci na nespojitost, kterou pociťovali zdravotničtí pracovníci, vypracovalo HHS tabulku odškodnění za zranění způsobená očkováním proti neštovicím, která byla zveřejněna ve vydání Federálního registru ze dne 27. srpna 2003.45 Tabulka nabyla účinnosti okamžikem zveřejnění. Její přesun z HHS do federálního zákona jen přispěl ke ztrátě důvěry veřejnosti v program.
Bozzette a spolupracovníci46 zveřejnili 19. prosince 2002 na internetových stránkách časopisu New England Journal of Medicine článek A Model for Smallpox-Vaccination Policy. Tento stochastický model výsledků zvažoval řadu hrozeb, včetně podvodu, a předpovídal počet úmrtí, nikoli však nemocnost nebo rozsah AVE po použití různých opatření k omezení šíření neštovic. Studie vynesla do popředí politické důsledky, konkrétně přínos izolace, a zároveň zdůraznila nedostatek judikatury s obavami z popření občanských svobod.46 Federální zákon dává americkému úřadu pro veřejné zdraví pravomoc zadržet osoby, u nichž se předpokládá, že jsou nakaženy přenosnou nemocí a jsou v nakažlivém stadiu, na dobu a způsobem, které jsou přiměřeně nezbytné, aby se zabránilo přenosu nemoci.47 Po staletí byly strategie zadržování šíření neštovic, které se šíří velkým kapénkovým respiračním přenosem při kontaktu tváří v tvář, úspěšné. V roce 1988 Světová zdravotnická organizace (WHO) zjistila, že vzorky vzduchu odebrané v blízkosti pacientů s neštovicemi byly jen zřídka pozitivní. Tato skutečnost spolu s pozorováním, že většina pacientů s nekomplikovaným onemocněním není schopna vyvolat dostatečně silný kašel, který by dokázal rozptýlit aerosoly na velkou vzdálenost, vytváří klinické argumenty pro strategie omezování šíření neštovic.48 Očkování proti neštovicím může být zaměřeno na osoby s nejvyšším rizikem onemocnění: osoby, které měly kontakt tváří v tvář do vzdálenosti 2 m.49 Diskuse týkající se pravých neštovic v jednadvacátém století se nakonec nestala vážnou kvůli skutečné hrozbě nebo vypuknutí epidemie; naštěstí čas umožnil vědě uklidnit oprávněné obavy, protože proces triumfálně přinesl eticky správný výsledek.
.