Diskussion
De vanliga symtomen på intravesikal migration av en spiral omfattar smärta i bäckenet eller länden, hematuri, dysuri, frekvens och återkommande urinvägsinfektioner10. Perforationer diagnostiseras vid tidpunkten för eller långt efter insättningen av anordningen1, och deras frekvens varierar mellan 0,003 och 0,87 %11. Det finns dock ett betydande antal asymtomatiska och därmed odiagnostiserade perforationer12. Mekanismerna och orsakerna till dessa perforationer varierar också. Typ av anordning, felaktig insättningsteknik, oerfarenhet, anatomiska problem i det kvinnliga reproduktiva systemet (t.ex. extremt bakre livmoderläge) och långsam vandring av spiralen genom livmoderväggen kan vara ansvariga för dislodationen1. Oavsett orsakerna måste migrerade spiraler som ger symtom och alla kopparspiraler (på grund av den inflammation de ger upphov till)12 som har perforerat livmoderväggen avlägsnas1,12. Migrerade spiraler kan avlägsnas antingen endoskopiskt, laparoskopiskt eller med öppen kirurgi, beroende på specifika fynd och patientens allmäntillstånd.
I det rapporterade fallet var sexuella besvär i form av allvarlig dyspareunia de viktigaste symtomen som hon utvecklade några månader efter insättningen av anordningen. Intressant nog visade ytterligare sexuell utvärdering en försämring av alla sexuella domäner och betydligt minskad frekvens av sexuella försök. Dyspareuni har rapporterats som ett symtom på IUD-migration till blåsan i litteraturen7,8, men i vårt fall utgjorde det det främsta symtomet, möjligen på grund av dess svårighetsgrad.
Det finns inte tillräckligt med litteratur tillgänglig om patogenesen för dyspareuni orsakad av intravesikal IUD-migration, men man skulle kunna anta att de inflammatoriska mekanismer som är inblandade i kroniskt bäckensmärtessyndrom också skulle kunna delta i utvecklingen av sexuella smärtstörningar. Det har dock visat sig att sexuella smärtstörningar som dyspareuni och/eller vaginism sekundärt minskar den sexuella lusten, försämrar upphetsning och orgasm och orsakar sexuellt missnöje hos kvinnor som drabbas13.
Symtom från urinvägarna dominerar vanligen den kliniska presentationen av en kvinnlig patient med en spiral som migrerat till urinblåsan. Sexuell anamnes kan dock avslöja sexuella besvär som vanligtvis inte upptäcks eftersom kvinnor skäms för att rapportera dem eller inte anser att de är kliniskt betydelsefulla. Samtidigt screenar läkare inte rutinmässigt för sexuella störningar. Sambandet mellan återkommande urinvägsinfektioner och dyspareuni har nyligen visats av Salonia et al, främst i form av provocerad vestibulodyni14. I det presenterade fallet rapporterade patienten tydligt dyspareuni vid sidan av de återkommande urinvägsinfektionerna, men den detaljerade sexuella utvärderingen och användningen av ett validerat frågeformulär avslöjade försämringen inom alla sexuella domäner.
Därmed bör läkare som behandlar kvinnor med migrerade spiraler som orsakar bäckensmärtor och symtom från de nedre urinvägarna göra en ytterligare bedömning av deras sexuella hälsostatus. En enkel frågescreening för dyspareuni/vaginism kan avslöja förekomsten av dessa lätt igenkännliga symtom. En mer detaljerad sexuell utvärdering bör sedan följa för att fastställa om sekundära störningar av sexuell lust och upphetsning, orgasm och tillfredsställelse förekommer samtidigt. För att ytterligare hjälpa läkare att närma sig och utvärdera sexuell funktion har flera modeller och olika verktyg utvecklats, t.ex. ALLOW- och PLISSIT-modellerna samt frågeformulären FSFI och Female Sexual Distress Scale (FSDS)15,16 .