Dyskusja
Zwykłe objawy wewnątrzpęcherzowej migracji wkładki wewnątrzmacicznej obejmują ból w miednicy lub lędźwiach, krwiomocz, dyzurię, częstomocz i nawracające UTI10. Perforacje rozpoznawane są w momencie założenia lub długo po założeniu urządzenia1, a ich częstość waha się od 0,003 do 0,87%11. Istnieje jednak znaczna liczba perforacji bezobjawowych, a więc nierozpoznanych12. Mechanizmy i przyczyny tych perforacji również są różne. Typ urządzenia, nieprawidłowa technika zakładania, brak doświadczenia, problemy anatomiczne żeńskiego układu rozrodczego (np. skrajnie tylne położenie macicy) oraz powolna migracja wkładki przez ścianę macicy mogą być odpowiedzialne za jej wypadnięcie1. Niezależnie od przyczyn, migrujące wkładki wewnątrzmaciczne, które dają objawy, a także wszystkie wkładki miedziane (ze względu na wytwarzany przez nie stan zapalny)12 , które przedziurawiły ścianę macicy, muszą zostać usunięte1,12. Migrujące wkładki wewnątrzmaciczne mogą być usuwane endoskopowo, laparoskopowo lub metodą otwartą, w zależności od wyników badań i stanu ogólnego pacjentki.
W opisywanym przypadku głównym objawem były dolegliwości seksualne w postaci ciężkiej dyspareunii, które pojawiły się u pacjentki kilka miesięcy po założeniu urządzenia. Co ciekawe, dalsza ocena seksualna wykazała upośledzenie wszystkich domen seksualnych i znacznie zmniejszoną częstość prób seksualnych. Dyspareunia była opisywana w literaturze jako objaw migracji wkładki wewnątrzpęcherzowej do pęcherza moczowego7,8, ale w naszym przypadku stanowiła ona główny objaw, prawdopodobnie ze względu na jej nasilenie.
Nie ma wystarczającego piśmiennictwa dotyczącego patogenezy dyspareunii spowodowanej wewnątrzpęcherzową migracją wkładki wewnątrzmacicznej, ale można przypuszczać, że mechanizmy zapalne związane z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mogą również uczestniczyć w rozwoju seksualnych zaburzeń bólowych. Niemniej jednak udowodniono, że zaburzenia bólu seksualnego, takie jak dyspareunia i/lub vaginismus, wtórnie zmniejszają pożądanie seksualne, upośledzają podniecenie i orgazm oraz powodują niezadowolenie seksualne u kobiet13.
Objawy ze strony układu moczowo-płciowego zazwyczaj dominują w obrazie klinicznym pacjentki z wkładką wewnątrzpęcherzową migrującą do pęcherza moczowego. Jednakże wywiad seksualny może ujawnić dolegliwości seksualne, które zazwyczaj nie są wykrywane, ponieważ kobiety wstydzą się je zgłaszać lub nie uważają ich za istotne klinicznie. Jednocześnie, lekarze nie wykonują rutynowych badań przesiewowych w kierunku zaburzeń seksualnych. Związek między nawracającymi infekcjami dróg moczowych a dyspareunią wykazali ostatnio Salonia i wsp., głównie pod postacią prowokowanej westybulodynii14. W prezentowanym przypadku pacjentka wyraźnie zgłaszała dyspareunię poza nawracającymi UTI, jednak szczegółowa ocena seksualna i zastosowanie walidowanego kwestionariusza ujawniły upośledzenie we wszystkich domenach seksualnych.
W związku z tym lekarze prowadzący leczenie kobiet z problemem migracji wkładek wewnątrzmacicznych, które powodują ból miednicy i objawy ze strony dolnych dróg moczowych, powinni dokładniej ocenić ich stan zdrowia seksualnego. Proste pytanie przesiewowe dotyczące dyspareunii/vaginismus może ujawnić obecność tych łatwych do rozpoznania objawów. Następnie należy przeprowadzić bardziej szczegółową ocenę seksualną w celu ustalenia, czy współistnieją wtórne zaburzenia pożądania seksualnego, podniecenia, orgazmu i satysfakcji. Aby dodatkowo pomóc lekarzom w podejściu do oceny funkcji seksualnych, opracowano kilka modeli i różnych narzędzi, takich jak modele ALLOW i PLISSIT oraz kwestionariusze FSFI i Female Sexual Distress Scale (FSDS)15,16.
.