Upptäckten av en koppling mellan ökande doser av dothiepin (1) och
utveckling av ischemisk hjärtsjukdom är viktig, och om den är
genuint orsaksskapande bör den påverka vår förskrivning av depression. Den
förtjänar noggrann granskning.
Författarna har funnit en effekt mer än fem år efter
förskrivning av dothiepin som är minst lika stark som den för mer
nyare exponering. Detta utmanar den biologiska rimligheten eftersom deras listade
mekanismer alla verkar endast under den tid som förskrivningen varar och är
essentiellt reversibla. Det finns andra förklaringar till detta resultat.
Tricykliska antidepressiva medel kan direkt skada myokardiet på ett mindre
reversibelt sätt, genom att framkalla frisättning av hjärtenzymer och antimyosinantikroppssvar
(2), en effekt som kräver ytterligare undersökningar på människor.
En kanske mer trolig förklaring är att ett eventuellt samband med läkemedels
behandling förvrängs av själva depressionen som en riskfaktor för ischemisk
hjärtsjukdom, och författarna erkänner detta. Om så är fallet, varför finns det ingen
koppling mellan SSRI och ischemisk hjärtsjukdom i den här studien? I samma
nummer av BMJ bekräftas kopplingen mellan serotoninåterupptagningsegenskaper hos
antidepressiva medel och ökad risk för gastrointestinala blödningar (3), så SSRI kan i själva verket skydda mot hjärt- och kärlsjukdomar
via sina trombocythämmande effekter.
Slutligen bör vi beakta det mest grundläggande testet av orsakssamband som tillämpas
på alla associationer i en observationsstudie, nämligen tidsmässighet. Utfallet i denna studie är diagnos av ischemisk hjärtsjukdom snarare än att tillståndet i sig självt börjar. Ockult kardiovaskulär sjukdom föregår vanligtvis
debut av symtom med flera år, och det är möjligt att
ischemisk hjärtsjukdom kan ha föregått dothiepinreceptet i åtminstone några fall i denna studie. Enligt hypotesen om ”vaskulär depression”
är ockult vaskulär sjukdom en potent riskfaktor för depression i slutet av livet
(4,5)som uppenbarligen skulle kunna samexistera med ockult ischemisk hjärtsjukdom
. Den konsekventa förskrivningen av dothiepin skulle helt och hållet kunna förklara
det här sambandet, särskilt eftersom studiepopulationen är övervägande
äldre.
Sambandet mellan terapi med tricykliska antidepressiva medel i normala doser
och ischemisk hjärtsjukdom är mycket värt ytterligare undersökningar med hjälp av
andra metoder, inklusive kohortstudier och biologiska studier av
mekanismer, men det skulle vara för tidigt att enbart på grundval av denna artikel ändra förskrivningen. Tonvikten bör även fortsättningsvis ligga på dothiepins akuta och
grundliga kardiotoxiska effekter vid överdosering och hos personer med befintlig
hjärtsjukdom, vilket är skäl nog att vara försiktig med dess användning.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepressiva medel som riskfaktor för ischemisk hjärtsjukdom:
fall-kontrollstudie inom primärvården. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Utvärdering av skador på hjärtmuskelceller med hjälp av In-111-monoklonala antimyosin
antikroppar hos patienter under kronisk behandling med tricykliska antidepressiva medel.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Hämning av
serotoninupptag av antidepressiva medel och övre gastrointestinal blödning hos
äldre patienter: retrospektiv kohortstudie. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. ”Vascular depression”
hypotes. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. A
neuropathological study of vascular factors in late-life depression.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, konsultpsykiater; Joe Reilly (korresponderande
författare), konsultpsykiater, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
assisterande psykolog; Sue Hunter, chefsapotekare, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.