Zjištění souvislosti mezi zvyšujícími se dávkami dothiepinu (1) a
rozvojem ischemické choroby srdeční je důležité, a pokud je
skutečně příčinné, mělo by ovlivnit naši preskripci deprese. Zaslouží si
pečlivé prozkoumání.
Autoři zjistili účinek po více než pěti letech od
předepsání dothiepinu, který je přinejmenším stejně silný jako u
čerstvější expozice. To zpochybňuje biologickou věrohodnost, protože všechny jimi uvedené
mechanismy působí pouze po dobu předepsání a jsou
v podstatě reverzibilní. Existují i jiná vysvětlení tohoto zjištění.
Tricyklická antidepresiva mohou přímo poškozovat myokard méně
reverzibilním způsobem, vyvolávat uvolňování srdečních enzymů a antimyozinovou protilátku
reakci (2), což je účinek, který vyžaduje další zkoumání u lidí.
Možná pravděpodobnějším vysvětlením je, že jakákoli souvislost s lékovou
terapií je zmatena samotnou depresí jako rizikovým faktorem ischemické
choroby srdeční, což autoři uznávají. Pokud ano, proč v této studii není žádná
souvislost mezi SSRI a ischemickou chorobou srdeční? Ve stejném
čísle BMJ je
potvrzena souvislost mezi serotonin reuptake vlastnostmi
antidepresiv a zvýšeným rizikem gastrointestinálního krvácení (3), takže SSRI mohou ve skutečnosti chránit před kardiovaskulárními chorobami
prostřednictvím svých protidestičkových účinků.
Nakonec bychom měli vzít v úvahu nejzákladnější test kauzality uplatňovaný
na jakoukoli asociaci v observační studii, a to test časové souvislosti. V této studii je
výsledkem spíše diagnóza ischemické choroby srdeční než
vznik samotného onemocnění. Okultní kardiovaskulární onemocnění obvykle
předchází nástupu příznaků o několik let a je možné, že
ischemická choroba srdeční mohla předcházet předepsání dothiepinu alespoň v některých případech v této studii. Hypotéza „vaskulární deprese“
označuje okultní vaskulární onemocnění za silný rizikový faktor pro pozdní
depresi (4,5)která by zřejmě mohla koexistovat s okultní ischemickou chorobou srdeční
. Následná preskripce dothiepinu by mohla plně vysvětlit
tuto souvislost, zejména proto, že studovaná populace je převážně
starší.
Souvislost léčby tricyklickými antidepresivy v běžných dávkách
a ischemickou chorobou srdeční je velmi hodná dalšího zkoumání prostřednictvím
dalších metodik včetně kohortových studií a biologických studií
mechanismů, ale bylo by předčasné pouze na základě této práce
změnit předepisování. Důraz by měl být i nadále kladen na akutní a
závažné kardiotoxické účinky dothiepinu při předávkování a u osob s existujícím
kardiálním onemocněním, což jsou dostatečné důvody k opatrnosti při jeho užívání.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepresiva jako rizikový faktor ischemické choroby srdeční:
studie případů a kontrol v primární péči. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Vyhodnocení poškození buněk myokardu pomocí In-111-monoklonálních antimyozinových
protilátek u pacientů léčených chronickými tricyklickými antidepresivy.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibice
vychytávání serotoninu antidepresivy a krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u
starších pacientů: retrospektivní kohortová studie. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. „Vaskulární deprese“
hypotéza. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. A
neuropathological study of vascular factors in late-life depression.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, Consultant Psychiatrist; Joe Reilly (Corresponding
Author), Consultant Psychiatrist, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
asistentka psychologa; Sue Hunter, hlavní farmaceutka, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.