Die Feststellung eines Zusammenhangs zwischen steigenden Dosen von Dothiepin (1) und der
Entwicklung ischämischer Herzkrankheiten ist ein wichtiger Befund, der, wenn er wirklich ursächlich ist, unsere Verschreibung für Depressionen beeinflussen sollte. Sie
verdient eine sorgfältige Prüfung.
Die Autoren haben einen Effekt mehr als fünf Jahre nach
Verschreibung von Dothiepin gefunden, der mindestens so stark ist wie der für eine
frühere Exposition. Dies stellt die biologische Plausibilität in Frage, da die von ihnen aufgelisteten Mechanismen alle nur für die Dauer der Verschreibung wirken und im Wesentlichen reversibel sind. Es gibt andere Erklärungen für diesen Befund.
Tricyclische Antidepressiva können das Myokard auf weniger
reversible Weise direkt schädigen, indem sie die Freisetzung von Herzenzymen und eine Antimyosin-Antikörper-Reaktion auslösen (2), eine Wirkung, die beim Menschen weiter untersucht werden muss.
Eine wahrscheinlichere Erklärung ist, dass jeder Zusammenhang mit der medikamentösen
Therapie durch die Depression selbst als Risikofaktor für ischämische
Herzkrankheiten vereitelt wird, was die Autoren auch einräumen. Wenn dem so ist, warum gibt es dann in dieser Studie keinen
Zusammenhang zwischen SSRIs und ischämischer Herzkrankheit? In der gleichen Ausgabe des BMJ wird der Zusammenhang zwischen den Serotonin-Wiederaufnahmeeigenschaften von Antidepressiva und dem erhöhten Risiko von Magen-Darm-Blutungen bestätigt (3), so dass SSRIs durch ihre thrombozytenhemmende Wirkung vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen können.
Schließlich sollten wir den grundlegendsten Test auf Kausalität berücksichtigen, der bei jeder Assoziation in einer Beobachtungsstudie angewandt wird, nämlich den der Zeitlichkeit. Das
Ergebnis dieser Studie ist die Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit und nicht
das Auftreten der Krankheit selbst. Eine okkulte kardiovaskuläre Erkrankung geht dem Auftreten von Symptomen in der Regel einige Jahre voraus, und es ist möglich, dass die ischämische Herzerkrankung zumindest in einigen Fällen dieser Studie der Verschreibung von Dothiepin vorausgegangen ist. Die Hypothese der „vaskulären Depression“ (4,5) sieht in einer okkulten vaskulären Erkrankung einen starken Risikofaktor für eine Depression im späteren Leben, die offensichtlich mit einer okkulten ischämischen Herzerkrankung koexistieren könnte. Die konsequente Verschreibung von Dothiepin könnte diesen Zusammenhang vollständig erklären, zumal es sich bei der Studienpopulation überwiegend um ältere Menschen handelt.
Der Zusammenhang zwischen einer Therapie mit trizyklischen Antidepressiva in normaler Dosierung
und ischämischer Herzkrankheit sollte mit Hilfe anderer Methoden, einschließlich Kohortenstudien und biologischer Untersuchungen der
Mechanismen, weiter untersucht werden, aber es wäre verfrüht, allein auf der Grundlage dieser Arbeit die Verschreibung zu ändern. Der Schwerpunkt sollte weiterhin auf den akuten und
kardiotoxischen Wirkungen von Dothiepin bei Überdosierung und bei Personen mit bestehenden
Herzkrankheiten liegen, die Grund genug sind, um bei der Anwendung von Dothiepin Vorsicht walten zu lassen.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease:
case-control study in primary care. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Evaluation of myocardial cell damage by In-111-monoclonal antimyosin
antibodies in patients under chronic tricyclic antidepressant treatment.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Hemmung der
Serotonin-Aufnahme durch Antidepressiva und obere gastrointestinale Blutungen bei
älteren Patienten: retrospektive Kohortenstudie. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. „Vascular depression“
hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. A
neuropathological study of vascular factors in late-life depression.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, beratender Psychiater; Joe Reilly (korrespondierender
Autor), beratender Psychiater, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
Assistenzpsychologin; Sue Hunter, leitende Apothekerin, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.