Szczepienia przeciwko ospie wietrznej: think before you act
After the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) revised its 1991 recommendations in June 2001 to include the use of vaccinia vaccine if the smallpox (variola) virus was used as an agent of biological terrorism, lub gdyby wybuch epidemii ospy miał nastąpić z innego nieprzewidzianego powodu, miała miejsce seria wydarzeń pokazujących, jak nauka i etyka, w tym poszanowanie praw jednostki i rola rządu w ochronie obywateli, mogą złagodzić obawy, ustanawiając jednocześnie obecne i przyszłe zalecenia, które każdy może zaakceptować.32 Poniżej omówiono debatę na temat rozwoju polityki, która doprowadziła do opracowania skutecznej strategii szczepień przeciwko ospie prawdziwej.
Plan ten obejmował szczepienia przedekspozycyjne dla osób udzielających pierwszej pomocy lub zespołów terapeutycznych wysłanych do osób narażonych.32 Modlin33 był przewodniczącym ACIP, gdy wydano zalecenia z 2001 roku, a następnie w marcu 2002 roku napisał ostrożny artykuł redakcyjny, w którym zwrócił się do decydentów o rozważenie najlepszej dostępnej analizy zachorowalności i kosztów związanych ze szczepieniami w porównaniu z najlepszą dostępną oceną ryzyka uwolnienia ospy prawdziwej. Podobną ostrożność zachował Fauci34 , przypominając, dlaczego zaprzestano programu szczepień przeciwko ospie wietrznej w obliczu znanego ryzyka, znanych transmisji i znanych przypadków na całym świecie – każdego roku było kilka zgonów związanych ze szczepionką, ponieważ ryzyko zachorowania na tę chorobę stale się zmniejszało. Zgodził się ze strategią „szczepień pierścieniowych”, która sprawdzała się w minionych dekadach i polegała na izolowaniu osób podejrzanych o zakażenie wirusem lub u których potwierdzono zakażenie, a następnie na śledzeniu kontaktów i ich kontaktów w celu zaszczepienia. W ten sposób zminimalizowano ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych (AVE – adverse vaccine events) i skutecznie wykorzystano ograniczone szczepionki i inne zasoby, w tym siłę roboczą do realizacji planu.34 Szacuje się, że powszechny program szczepień spowodowałby 4600 poważnych AVE i 285 zgonów.35 Liczby te są nie do przyjęcia dla wielu osób, które nie są narażone na żadne znane ryzyko i nie mają istotnych dowodów na istnienie ospy wietrznej poza znanymi repozytoriami.36,37 Meltzer,38 za pośrednictwem CDC, w grudniu 2001 r. wykazał, że liczba osób podatnych na zachorowanie i zakładana szybkość transmisji są najważniejszymi zmiennymi wpływającymi na całkowitą liczbę przypadków ospy wietrznej, których można się spodziewać po celowym uwolnieniu ospy do danej społeczności.
Nierecenzowane czasopisma medyczne zaczęły wyszczególniać zastrzeżenia dotyczące Narodowego Programu Szczepień przeciwko Ospie (NSVP) w ciągu kilku tygodni od jego ogłoszenia. Przygotowując się do rozpoczęcia programu 24 stycznia 2003 roku, szpitale otwarcie kwestionowały obciążenie finansowe związane z badaniami wstępnymi, podawaniem szczepionek, monitorowaniem pracowników pod kątem AVE i zapewnieniem leczenia w razie potrzeby 500 000 pracowników HCW pierwszego kontaktu. Szpitale obawiały się również, że ryzyko związane z tak szeroko zakrojonym programem w związku z niepotwierdzoną plotką opartą na luźnych przypuszczeniach może zmniejszyć liczbę pracowników, którzy i tak już są słabi, ponieważ zaszczepieni pracownicy mogą być zmuszeni do opuszczenia pracy. Szpitale zwróciły również uwagę na ryzyko przeniesienia przez HCW szczepionki na pacjentów w ich placówkach oraz na członków rodzin HCW. Polityka zdrowia publicznego w tym przypadku nie odnosiła się do prawnych konsekwencji odszkodowań dla zaszczepionych pracowników HCW, którzy doznali AVE, czy to tymczasowego czy trwałego. Kto powinien zapłacić pracownikowi HCW, jeśli nie może on pracować? Czy późniejsze koszty leczenia byłyby pokrywane z odszkodowania pracowniczego czy z własnego ubezpieczenia medycznego pracownika służby zdrowia.39 Ustawa SAFETY Act for Liability Protection, będąca częścią Homeland Security Act z 2002 roku (tytuł VII, podtytuł G), rozszerzyła ochronę przed odpowiedzialnością na producentów szczepionek, szpitale podające szczepionki i osoby otrzymujące szczepionki, przypuszczalnie w przypadku przeniesienia przez nie szczepionki na inną osobę.40 Prawnicy szpitali debatowali nad tym, które miejsca były chronione, ponieważ okazało się, że same szpitale były chronione tylko wtedy, gdy ich klinika szczepień znajdowała się na miejscu, ale nie wtedy, gdy wybrały HCF poza terenem szpitala, takie jak klinika.41 Raporty o AVE HCW gromadziły się wraz z rozpoczęciem NSVP, spowalniając program do zera. Jeśli 30% pracowników HCW w niektórych placówkach musiałoby opuścić jakąś pracę, koszmar kadrowy mógłby być niebezpieczny. W kwietniu 2003 r. CDC ACIP wydało suplement, Zalecenia dotyczące stosowania szczepionki przeciwko ospie wietrznej w programie szczepień ochronnych, do swoich zaleceń z 2001 r. dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej, w którym przeniesiono nacisk z każdego szpitala na utworzenie i utrzymanie co najmniej jednego zespołu reagowania, na posiadanie tylko jednego zespołu w państwie. W tej rewizji wykazano się zdrową, przejrzystą wymianą poglądów, wykorzystując medyczne i niemedyczne media drukowane, otwarte fora i komitety otwarte dla wszystkich uczestników: osób, które mają być zaszczepione, ich pracodawców, rządu i naukowców.42 CDC ACIP wydało kolejny suplement, tym razem wykluczający z programu NSVP osoby z chorobami serca lub czynnikami ryzyka, po tym jak pojawiły się doniesienia o zapaleniu mięśnia sercowego wśród zdrowego personelu, który został zaszczepiony.43
Ponad rok po rozpoczęciu NSVP decydenci polityczni pokazali, że słuchają obaw pracowników służby zdrowia, którzy zgłosili się na ochotnika do szczepień, uchwalając ustawę o ochronie personelu ratownictwa medycznego przed ospą prawdziwą (Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003) (13 grudnia 2003 r.).44 Program ten, finansowany kwotą 42 mln USD, zapewnia świadczenia finansowe i medyczne kwalifikującym się członkom planu reagowania kryzysowego na ospę zatwierdzonego przez amerykański Departament Zdrowia i Usług Społecznych (HHS), którzy odnieśli określone obrażenia medyczne spowodowane szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Ponadto osoby nieszczepione, które doznały obrażeń w wyniku kontaktu ze szczepionymi członkami planu reagowania kryzysowego lub z osobą, z którą osoba szczepiona miała kontakt, mogą kwalifikować się do świadczeń w ramach programu. Program zapewnia również świadczenia dla osób pozostałych przy życiu po uprawnionych osobach, których śmierć nastąpiła w wyniku urazu objętego programem. W odpowiedzi na rozłączenie odczuwane przez HCWs, HHS opracował tabelę odszkodowań za obrażenia po szczepionce przeciwko ospie wietrznej, opublikowaną w wydaniu Rejestru Federalnego z 27 sierpnia 2003 r.45 Tabela weszła w życie w momencie publikacji. Przeniesienie tego z HHS do prawa federalnego tylko przyczyniło się do utraty publicznej wiary w program.
Bozzette i współpracownicy46 zamieścili A Model for Smallpox-Vaccination Policy na stronie internetowej New England Journal of Medicine w dniu 19 grudnia 2002 roku. Ten stochastyczny model wyników uwzględniał szereg zagrożeń, w tym oszustwo, i przewidywał liczbę zgonów, ale nie zachorowalność lub zakres AVEs, po zastosowaniu różnych środków w celu powstrzymania rozprzestrzeniania się ospy. W badaniu tym na pierwszy plan wysunęły się implikacje polityczne, w szczególności korzyści płynące z izolacji, przy jednoczesnym podkreśleniu braku orzecznictwa dotyczącego odmowy swobód obywatelskich46. Prawo federalne daje Amerykańskiej Służbie Zdrowia Publicznego prawo do zatrzymania osób, na taki czas i w taki sposób, jaki może być racjonalnie konieczny, które uważa się za zakażone chorobą zakaźną i są w stadium zaraźliwości, aby zapobiec przenoszeniu choroby.47 Od wieków strategie powstrzymywania rozprzestrzeniania się ospy wietrznej, rozprzestrzeniającej się poprzez przenoszenie drogą oddechową dużych kropli w wyniku kontaktu twarzą w twarz, były skuteczne. W 1988 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła, że próbki powietrza pobrane w pobliżu osób chorych na ospę prawdziwą rzadko dawały wynik pozytywny. To, w połączeniu z obserwacją, że większość chorych z niepowikłaną chorobą nie jest w stanie wygenerować wystarczająco silnego kaszlu, aby przenieść aerozole na dużą odległość, stanowi kliniczne uzasadnienie dla strategii ograniczania rozprzestrzeniania się ospy.48 Szczepienia ograniczające można skierować do osób o największym ryzyku zachorowania: tych, które miały kontakt twarzą w twarz w promieniu 2 m.49. Na szczęście czas pozwolił nauce uspokoić uzasadnione obawy, ponieważ proces ten przyniósł triumfalny rezultat zgodny z zasadami etyki.
.