Smallpokkenvaccinaties: think before you act
Nadat de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) in juni 2001 zijn aanbevelingen uit 1991 heeft herzien om het gebruik van vacciniavaccin op te nemen als het pokkenvirus (variola) zou worden gebruikt als een agent van biologisch terrorisme, of als er om een andere onvoorziene reden een pokkenuitbraak zou plaatsvinden, vond een reeks gebeurtenissen plaats die aantoonden hoe wetenschap en ethiek, met inbegrip van de eerbiediging van de rechten van het individu en de rol van de overheid om haar burgers te beschermen, de angst konden verminderen en tegelijkertijd huidige en toekomstige aanbevelingen konden opstellen die door iedereen konden worden aanvaard.32 Wat volgt is een bespreking van het beleidsontwikkelingsdebat dat leidde tot een effectieve pokkenvaccinatiestrategie.
Dit plan omvatte vaccinatie vóór blootstelling voor first responders of behandelingsteams die werden uitgezonden om de blootgestelden bij te staan.32 Modlin33 was voorzitter van de ACIP toen de aanbevelingen van 2001 werden uitgebracht, en hij schreef later in maart 2002 een voorzichtig redactioneel waarin hij beleidsmakers vroeg om de beste beschikbare analyse van vaccinatiegerelateerde morbiditeit en kosten af te wegen tegen de beste beschikbare beoordeling van het risico dat pokken zouden vrijkomen. Fauci34 volgde met een soortgelijke voorzichtigheid, met een herinnering aan de reden waarom het pokkenvaccinatieprogramma werd stopgezet in het licht van bekende risico’s, bekende overdrachten en bekende gevallen over de hele wereld – er vielen elk jaar verscheidene sterfgevallen ten gevolge van vaccinatie terwijl het risico om de ziekte op te lopen bleef afnemen. Hij was het eens met de “ringvaccinatie”-strategie, die in de afgelopen decennia heeft gewerkt en die inhoudt dat degenen van wie wordt vermoed of is bevestigd dat zij met het virus zijn besmet, worden geïsoleerd en dat vervolgens de contacten en hun contacten worden opgespoord om te worden gevaccineerd. Dit minimaliseerde het risico van adverse vaccine events (AVE’s) en maakte effectief gebruik van beperkte vaccins en andere middelen, waaronder mankracht om het plan uit te voeren.34 Een wijdverbreid vaccinatieprogramma zal naar schatting 4600 ernstige AVE’s en 285 sterfgevallen opleveren.35 Deze aantallen zijn onaanvaardbaar voor velen die geen bekend risico lopen en geen substantieel bewijs van pokken hebben buiten de bekende opslagplaatsen.36,37 Meltzer,38 via de CDC, in december 2001, toonde aan dat het aantal vatbare personen en de veronderstelde overdrachtssnelheid de belangrijkste variabelen zijn die het totale aantal te verwachten pokkengevallen beïnvloeden van een opzettelijke verspreiding van pokken in een gemeenschap.
Niet-peer-reviewed medische tijdschriften begonnen binnen enkele weken na de aankondiging van het National Smallpox Vaccination Program (NSVP) hun bedenkingen te uiten. Ter voorbereiding van de start van het programma op 24 januari 2003, stelden ziekenhuizen openlijk de financiële lasten in vraag van de voorafgaande screening, de toediening van de vaccins, de controle van de werknemers op AVE’s, en de behandeling indien nodig van de beoogde 500.000 eerste hulpverleners. Zij waren ook bezorgd dat de risico’s van een dergelijk grootschalig programma voor een ongefundeerd gerucht op basis van losse “wat-als” een reeds krappe personeelsbezetting zouden kunnen verminderen omdat gevaccineerde werknemers mogelijk hun werk zouden moeten missen. Ziekenhuizen wezen ook op het risico dat hun gezondheidswerkers vaccinia zouden kunnen overdragen op patiënten in hun instellingen en op familieleden van gezondheidswerkers. In het volksgezondheidsbeleid werd in dit geval niet ingegaan op de juridische gevolgen van schadeloosstelling van ingeënte HCW’s die een AVE hebben opgelopen, hetzij tijdelijk, hetzij permanent. Wie moet de HCW betalen als hij of zij niet kan werken? Worden de verdere medische kosten betaald door de werknemerscompensatie of door de eigen ziektekostenverzekering van de betrokkene39? De SAFETY Act for Liability Protection, een onderdeel van de Homeland Security Act van 2002 (Titel VII, Subtitel G), breidde de aansprakelijkheidsbescherming uit tot de fabrikanten van het vaccin, de ziekenhuizen die het vaccin toedienen en de personen die het vaccin krijgen, vermoedelijk als zij vaccinia overdragen op een andere persoon40. Advocaten van ziekenhuizen discussieerden over de vraag welke locaties beschermd waren, omdat bleek dat ziekenhuizen zelf alleen beschermd waren als hun vaccinatiekliniek zich op het terrein bevond, maar niet als zij kozen voor een HCF buiten het terrein, zoals een kliniek.41 Met het begin van het NSVP stapelden de meldingen van AVE’s van HCW’s zich op, waardoor het programma tot een sisser vertraagde. Als 30% van de HCW’s in sommige voorzieningen werk zou moeten verzuimen, zou de personeelsnachtmerrie gevaarlijk kunnen zijn geweest. In april 2003 bracht de CDC ACIP een supplement uit, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program (Aanbevelingen voor het gebruik van pokkenvaccin in een vaccinatieprogramma voorafgaand aan een vaccinatie), op haar aanbeveling van 2001 voor pokkenvaccinatie, waarin de nadruk werd verlegd van elk ziekenhuis dat ten minste één responsteam oprichtte en onderhield, naar slechts één team in de staat. Deze herziening gaf blijk van een gezonde en transparante uitwisseling van ideeën, waarbij gebruik werd gemaakt van medische en niet-medische gedrukte media, open forums en comités die openstonden voor alle betrokkenen: de beoogde gevaccineerden, hun werkgever, de overheid en wetenschappers.42 De CDC ACIP bracht nog een aanvulling uit, ditmaal met uitsluiting van personen met hartaandoeningen of risicofactoren van het NSVP, nadat berichten waren verschenen over myopericarditis bij gezond personeel dat was gevaccineerd.43 De dialoog tussen de kiezers is op gang gekomen.
Meer dan een jaar na het begin van het NSVP lieten de beleidsmakers zien dat ze luisterden naar de zorgen van het HCW dat zich vrijwillig liet vaccineren door de Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 aan te nemen (13 december 2003).44 Het programma, waarvoor 42 miljoen dollar wordt uitgetrokken, biedt financiële en medische voordelen aan in aanmerking komende leden van een door het U.S. Department of Health and Human Services (HHS) goedgekeurd noodplan voor pokken, die bepaalde medische verwondingen oplopen die door een pokkenvaccin zijn veroorzaakt. Bovendien kunnen niet-gevaccineerde personen die gewond zijn geraakt nadat zij in contact zijn gekomen met gevaccineerde leden van een rampenbestrijdingsplan of met een persoon met wie de gevaccineerde persoon contact heeft gehad, in aanmerking komen voor uitkeringen van het programma. Het programma biedt ook uitkeringen aan nabestaanden van in aanmerking komende personen wier dood het gevolg was van een gedekte verwonding. In antwoord op de ongemakkelijkheid voor hulpverleners heeft de HHS de compensatietabel voor verwondingen ten gevolge van pokkenvaccins ontwikkeld, die in de editie van 27 augustus 2003 van het Federal Register is gepubliceerd.45 De tabel is bij publicatie in werking getreden. Het verplaatsen van dit van HHS naar federale wetgeving droeg alleen maar bij aan het verlies van vertrouwen van het publiek in het programma.
Bozzette en collega’s46 plaatsten op 19 december 2002 A Model for Smallpox-Vaccination Policy op de website van de New England Journal of Medicine. Dit stochastisch model van uitkomsten hield rekening met een reeks bedreigingen, waaronder een hoax, en voorspelde het aantal sterfgevallen, maar niet de morbiditeit of de omvang van AVE’s, na het gebruik van verschillende maatregelen om de verspreiding van pokken in te dammen. De studie bracht beleidsimplicaties naar voren, in het bijzonder het voordeel van isolatie, en benadrukte het gebrek aan jurisprudentie met bezorgdheid over het ontzeggen van burgerlijke vrijheden.46 De federale wet geeft de U.S. Public Health Service de bevoegdheid om personen, zolang en op zodanige wijze als redelijkerwijs noodzakelijk is, in hechtenis te nemen, van wie wordt aangenomen dat zij besmet zijn met een overdraagbare ziekte en in het besmettelijke stadium verkeren, om overdracht van de ziekte te voorkomen.47 Eeuwenlang zijn beheersingsstrategieën ter bestrijding van de verspreiding van pokken, die zich verspreiden via overdracht van grote druppels via de luchtwegen door oogcontact, succesvol geweest. In 1988 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vast dat luchtmonsters genomen in de nabijheid van pokkenpatiënten zelden positief waren. In combinatie met de constatering dat de meeste patiënten met een ongecompliceerde ziekte niet sterk genoeg kunnen hoesten om aërosolen over grote afstand te verspreiden, vormt dit een klinisch argument voor pokkenbeheersingsstrategieën.48 Inperkingsvaccinatie kan worden gericht op de personen met het hoogste ziekterisico: degenen die binnen een straal van 2 m face-to-face contact hebben gehad.49 Uiteindelijk werd de discussie over pokken in de eenentwintigste eeuw niet serieus gevoerd door een daadwerkelijke dreiging of uitbraak; gelukkig liet de tijd de wetenschap toe om gerechtvaardigde angsten te sussen, aangezien het proces triomfantelijk een ethisch verantwoord resultaat opleverde.