Discussie
Door de vooruitgang in antiretrovirale therapie is HIV-infectie veranderd van een terminale diagnose in een chronische en behandelbare ziekte. Dit hangt af van de tijdige identificatie van HIV-positieve personen. Vroegtijdige identificatie leidt tot vroegtijdige start van de juiste therapie, die het optreden van opportunistische infecties vermindert en het risico van virale overdracht op de partners en contacten van de patiënt minimaliseert.
Late diagnose van HIV wordt geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Te laat testen en diagnosticeren van HIV komt veel voor in de Verenigde Staten. Uit een rapport van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bleek dat van 1996 tot 2005 bij 38% van de patiënten in 34 staten de diagnose AIDS werd gesteld binnen een jaar nadat zij positief waren bevonden op HIV . Ten tijde van dat rapport werd geschat dat 21 % van de HIV-infecties in de Verenigde Staten ongediagnosticeerd zijn . Tegen het einde van 2016 was dat cijfer gedaald tot 14%, of 162.500 HIV-infecties die nog moeten worden gediagnosticeerd.
Historisch gezien, afgezien van binnen militaire populaties, is routinematige HIV-screening niet opgenomen in de algemene medische praktijk. Van de Amerikaanse volwassenen tussen 18 en 64 jaar zegt slechts 54% ooit op HIV te zijn getest. Vaak wordt het testen vooral overwogen voor patiënten die hoge risicofactoren onderschrijven of vertonen die hen een grotere kans op blootstelling geven. Deze factoren zijn onder meer intraveneus drugsgebruik, meerdere seksuele partners en mannen die seks hebben met mannen (MSM). Testen alleen op basis van deze factoren kan echter leiden tot wat wordt aangeduid als “framing bias”, waarbij diagnostische tests worden voorgeschreven op basis van hoe artsen hun patiënten zien. In veel gevallen voelen patiënten zich niet op hun gemak bij het bekendmaken van hun seksuele praktijken of drugsgebruik. Anderen zijn zich misschien helemaal niet bewust van hun blootstelling aan HIV. Anderen beseffen of begrijpen misschien niet hoe het virus wordt overgedragen, en het weglaten van belangrijke informatie kan volledig onbedoeld zijn. Om deze redenen heeft de CDC in 2006 officieel een routinematige HIV-screening aanbevolen voor alle personen tussen 13 en 64 jaar. Zes jaar later volgde de US Preventive Services Task Force met soortgelijke aanbevelingen.
Naast routinescreening op HIV, zijn er verschillende cutane manifestaties die artsen zouden moeten aanzetten tot het overwegen van HIV-testen. Deze dermatosen omvatten herpes zoster, genitale wratten, genitale herpes en seborrheïsche dermatitis. Hoewel deze infecties ook kunnen voorkomen bij HIV-negatieve personen, kunnen ze meer verspreid of ernstiger zijn bij immuungecompromitteerde gastheren. In een prospectieve studie in India werden alle patiënten met huid- of slijmvliesinfecties gescreend, en werd vastgesteld dat bij de HIV-negatieve patiënten de tekenen en symptomen van de huidlaesies minder ernstig waren en veel beperkter verspreid waren. In het bijzonder met betrekking tot herpes zoster, merkten de onderzoekers op dat bij patiënten met HIV, zoster zich kan presenteren met “necrotiserende ulcera in een multidermatomisch patroon … duren langer dan de gebruikelijke 2-3 weken, en het kan genezen, waarbij prominente littekens achterblijven,” bevindingen die allemaal consistent zijn met het geval van onze patiënt.
Numerieke studies hebben herpes zoster geïdentificeerd als een van de meest voorkomende cutane infecties geassocieerd met HIV-infectie , , , ]. Zoster heeft een klassieke presentatie en is gemakkelijk te diagnosticeren. Reactivatie van het herpes zoster virus is bekend dat het voorkomt in immuungecompromitteerde gastheren, en als zodanig kan het dienen als een gemiste kans voor HIV-testen bij geïnfecteerde personen. Hier presenteren we een geval van een verder gezond lijkende vrouw van middelbare leeftijd, zonder duidelijke risicofactoren voor HIV-infectie, die zich presenteerde met een ernstige, ulcererende, multidermatomale, langdurige herpes zoster-infectie en HIV-positief bleek te zijn met een laag CD4 + T-celaantal <200 cellen/mcL, als een middel om het belang van HIV-screening te benadrukken, ondanks historische opvattingen over wie wel of niet risico loopt.
Voor publicatie van deze casusreportage en begeleidende foto’s werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt. Een kopie van de schriftelijke toestemming is op verzoek beschikbaar voor beoordeling door de hoofdredacteur van dit tijdschrift.