Smallpox vaccinations: Miután a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottsága (ACIP) 2001 júniusában felülvizsgálta 1991-es ajánlásait, hogy azokban szerepeljen a vakcina vakcina alkalmazása, ha a himlő (variola) vírust biológiai terrorizmus kórokozójaként használnák, vagy ha más előre nem látható okból himlőjárvány törne ki, egy sor olyan esemény történt, amely megmutatta, hogy a tudomány és az etika, beleértve az egyének jogainak tiszteletben tartását és a kormányzatnak az állampolgárok védelmében betöltött szerepét, hogyan enyhítheti a félelmeket, miközben olyan jelenlegi és jövőbeli ajánlásokat fogalmaz meg, amelyeket mindenki el tud fogadni.32 A következőkben azt a politikafejlesztési vitát tárgyaljuk, amely egy hatékony himlőoltási stratégiához vezetett.
Ez a terv tartalmazta az expozíció előtti védőoltást az első válaszadók vagy az expozíciónak kitett személyek ellátására kiküldött kezelőcsoportok számára.32 Modlin33 volt az ACIP elnöke, amikor a 2001-es ajánlásokat kiadták, és később, 2002 márciusában óvatos vezércikket írt, amelyben azt kérte, hogy a politikai döntéshozók mérlegeljék a védőoltással kapcsolatos megbetegedések és költségek legjobb rendelkezésre álló elemzését a himlőterjedés kockázatának legjobb rendelkezésre álló értékelésével szemben. Fauci34 hasonló óvatossággal követte, emlékeztetve arra, hogy a himlőoltási programot miért állították le az ismert kockázatok, az ismert átvitel és a világszerte ismert esetek ellenére – évente több, oltással összefüggő haláleset történt, miközben a betegség megbetegedésének kockázata folyamatosan csökkent. Egyetértett a “gyűrűs oltás” stratégiájával, amely az elmúlt évtizedekben működött, és amely a vírusfertőzésre gyanús vagy igazoltan fertőzött személyek izolálását, majd a kontaktok és kapcsolataik felkutatását jelenti az oltás céljából. Ez minimalizálta a nemkívánatos oltási események (AVE-k) kockázatát, és hatékonyan használta fel a korlátozott vakcinákat és egyéb erőforrásokat, beleértve a terv elbírálásához szükséges munkaerőt.34 Egy széles körű oltási program a becslések szerint 4600 súlyos AVE-t és 285 halálesetet okozna.35 Ezek a számok sokak számára elfogadhatatlanok, akiknek nincs ismert kockázata és nincs érdemi bizonyítékuk a himlőre az ismert raktárakon kívül.36,37 Meltzer,38 a CDC-n keresztül 2001 decemberében kimutatta, hogy a fogékony személyek száma és a feltételezett terjedési ráta a legfontosabb változók, amelyek befolyásolják a himlőbetegségek teljes számát, amelyek a himlő szándékos közösségbe juttatásától várhatóak.
A nem lektorált orvosi folyóiratok már hetekkel a bejelentés után elkezdték részletezni a Nemzeti Himlőoltási Programmal (NSVP) kapcsolatos fenntartásokat. A program 2003. január 24-i kezdetére készülve a kórházak nyíltan megkérdőjelezték az előzetes vizsgálatok, a vakcinák beadása, az alkalmazottak AVE-k szempontjából történő megfigyelése és szükség esetén a tervezett 500 000 elsősegélynyújtó egészségügyi dolgozó kezelésének pénzügyi terheit. Aggódtak amiatt is, hogy egy ilyen nagyszabású program kockázata egy megalapozatlan, laza “mi van, ha” pletykán alapuló megalapozatlan pletyka miatt csökkentheti az amúgy is szűkös személyzetet, mivel a beoltott dolgozóknak esetleg ki kell majd hagyniuk a munkát. A kórházak arra a kockázatra is felhívták a figyelmet, hogy az egészségügyi dolgozóik átadhatják a vakcinát az intézményükben lévő betegeknek és az egészségügyi dolgozók családtagjainak. A közegészségügyi politika ebben az esetben nem foglalkozott az oltott egészségügyi dolgozóknak nyújtott kártérítés jogi következményeivel, ha a beoltott egészségügyi dolgozók akár ideiglenes, akár végleges AVE-t szenvedtek el. Ki fizessen az egészségügyi dolgozónak, ha nem tud dolgozni? A 2002. évi belbiztonsági törvény részét képező SAFETY Act for Liability Protection (VII. cím, G alcím) kiterjesztette a felelősségi védelmet a vakcina gyártóira, a vakcinát beadó kórházakra és a vakcinát kapó személyekre, feltehetően abban az esetben, ha a vakcinát egy másik személyre továbbítják.40 A kórházi ügyvédek vitatták, hogy mely helyszínek élveznek védelmet, mivel úgy tűnt, hogy maguk a kórházak csak akkor élveznek védelmet, ha az oltási klinikájuk a helyszínen van, de akkor nem, ha egy, a helyszínen kívüli egészségügyi intézményt, például klinikát választanak.41 Az egészségügyi dolgozók AVE-iről szóló jelentések az NSVP elindulásával halmozódtak, ami a programot csöpögőssé lassította. Ha egyes létesítményekben az egészségügyi dolgozók 30%-ának ki kellett volna hagynia a munkát, a személyzeti rémálom veszélyes lehetett volna. 2003 áprilisában a CDC ACIP kiadott egy kiegészítést, Ajánlások a himlő elleni védőoltás használatára a megelőző védőoltási programban címmel, a 2001-es himlő elleni védőoltási ajánláshoz, amely a hangsúlyt a minden kórházban legalább egy reagáló csoport felállításáról és fenntartásáról arra helyezte át, hogy az államban csak egy csoport legyen. Ez a felülvizsgálat egészséges, átlátható eszmecseréről tanúskodott, orvosi és nem orvosi nyomtatott sajtó, nyílt fórumok és olyan bizottságok felhasználásával, amelyek minden szereplő – a beoltani kívánt személy, a munkáltatója, a kormányzat és a tudósok – számára nyitottak.42 A CDC ACIP újabb kiegészítést adott ki, ezúttal kizárva a szívbetegségben vagy kockázati tényezőkben szenvedő személyeket az NSVP-ből, miután jelentések jelentek meg myopericarditisről az egészséges, beoltott személyzet körében.43 A választópolgárok közötti párbeszéd egyre inkább felgyorsult.
Több mint egy évvel az NSVP megkezdése után a politikai döntéshozók a 2003. évi himlő elleni sürgősségi személyi védelemről szóló törvény elfogadásával (2003. december 13.) megmutatták, hogy meghallgatják a védőoltásra önként jelentkező egészségügyi dolgozók aggodalmait.44 A 42 millió dollárral finanszírozott program pénzügyi és orvosi ellátást nyújt az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma (HHS) által jóváhagyott himlőveszélyhelyzeti intézkedési terv jogosult tagjai számára, akik bizonyos, himlőoltás által okozott orvosi sérüléseket szenvednek. Ezenkívül a program keretében nyújtott ellátásokra jogosultak lehetnek azok a nem beoltott személyek is, akik a vészhelyzeti intézkedési terv beoltott tagjaival – vagy olyan személlyel, akivel a beoltott személy kapcsolatba került – való érintkezés után sérültek meg. A program olyan jogosult személyek túlélőinek is nyújt ellátást, akiknek halála a program hatálya alá tartozó sérülés következtében következett be. A HHS az egészségügyi dolgozók által érzett szakadékra válaszul kidolgozta a feketehimlő elleni védőoltás okozta sérülések kártérítési táblázatát, amelyet a Federal Register 2003. augusztus 27-i számában tettek közzé.45 A táblázat a közzététellel egyidejűleg lépett hatályba. Ennek a HHS-ből a szövetségi törvénybe való áthelyezése csak hozzájárult a programba vetett közbizalom elvesztéséhez.
Bozzette és munkatársai46 2002. december 19-én a New England Journal of Medicine honlapján közzétették A Model for Smallpox-Vaccination Policy (A himlőoltási politika modellje) című cikket. Ez a sztochasztikus kimenetelű modell különböző fenyegetéseket vett figyelembe, beleértve egy átverést is, és megjósolta a halálesetek számát, de nem a megbetegedések számát vagy az AVE-k mértékét, miután különböző intézkedéseket alkalmaztak a himlő terjedésének megfékezésére. A tanulmány előtérbe helyezte a szakpolitikai következményeket, különösen az izoláció előnyeit, miközben rávilágított a polgári szabadságjogok megtagadásával kapcsolatos aggályokkal kapcsolatos esetjog hiányára46. A szövetségi törvény felhatalmazza az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálatát arra, hogy a betegség átvitelének megakadályozása érdekében olyan személyeket tartson fogva az ésszerűen szükséges ideig és módon, akikről feltételezhető, hogy fertőző betegséggel fertőzöttek és a fertőző stádiumban vannak.47 Évszázadok óta sikeresnek bizonyultak a szemtől-szembe érintkezéssel, nagy cseppekben történő légúti átvitel útján terjedő himlő terjedése elleni megfékezési stratégiák. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1988-ban megállapította, hogy a himlős betegek közelében vett levegőminták ritkán pozitívak. Ez, párosulva azzal a megfigyeléssel, hogy a legtöbb szövődménymentes betegségben szenvedő beteg nem képes elég erős köhögést produkálni ahhoz, hogy az aeroszolokat nagy távolságra juttassa, megalapozza a himlő megfékezésére irányuló klinikai stratégiák szükségességét.48 A megfékező oltás a megbetegedés szempontjából legnagyobb kockázatnak kitett személyekre irányulhat: azokra, akik 2 méteren belül szemtől-szembe érintkeztek.49 A XXI. századi himlővel kapcsolatos vitát végül nem egy tényleges fenyegetés vagy járvány tette komolyan; szerencsére az idő lehetővé tette a tudomány számára, hogy a jogos félelmeket eloszlassa, mivel a folyamat diadalmasan etikailag megalapozott eredményt hozott.