Smallpox vaccinations: CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) rokotuskäytäntöjen neuvoa-antava komitea (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) tarkisti kesäkuussa 2001 vuonna 1991 antamiaan suosituksia siten, että ne sisälsivät rokotusrokotteen käytön, jos isorokkovirusta (variola-virusta) käytettäisiin biologisen terrorismin aiheuttajana, tai jos isorokkoepidemia puhkeaisi jostain muusta ennalta arvaamattomasta syystä, tapahtui joukko tapahtumia, jotka osoittivat, miten tiede ja etiikka, mukaan lukien yksilön oikeuksien kunnioittaminen ja hallituksen tehtävä suojella kansalaisiaan, voisivat lievittää pelkoja ja samalla laatia nykyisiä ja tulevia suosituksia, jotka kaikki voisivat hyväksyä.32 Seuraavassa käsitellään poliittista kehityskeskustelua, joka johti tehokkaaseen isorokkorokotusstrategiaan.
Suunnitelmaan kuului altistumista edeltävä rokottaminen ensiapuhenkilöstölle tai hoitoryhmille, jotka lähetettiin hoitamaan altistuneita.32 Modlin33 oli ACIP:n puheenjohtaja, kun vuoden 2001 suositukset julkaistiin, ja hän kirjoitti myöhemmin maaliskuussa 2002 varovaisen pääkirjoituksen, jossa hän pyysi poliittisia päättäjiä punnitsemaan parhaita saatavilla olevia analyyseja rokotteisiin liittyvästä sairastavuudesta ja kustannuksista suhteessa parhaaseen saatavilla olevaan arvioon isorokkojen leviämisriskistä. Fauci34 esitti tämän jälkeen samanlaista varovaisuutta ja muistutti, miksi isorokkorokotusohjelma lopetettiin tunnettujen riskien, tunnettujen tartuntojen ja tunnettujen maailmanlaajuisten tapausten vuoksi – rokotteisiin liittyviä kuolemantapauksia oli vuosittain useita, kun riski sairastua tautiin väheni jatkuvasti. Hän oli samaa mieltä ”rengasrokotusstrategiasta”, joka on toiminut menneinä vuosikymmeninä ja johon kuuluu virustartunnan saaneiksi epäiltyjen tai vahvistettujen henkilöiden eristäminen ja sen jälkeen yhteyshenkilöiden ja heidän yhteyshenkilöidensä jäljittäminen rokottamista varten. Näin minimoitiin rokotuksen haittatapahtumien (AVE) riski ja käytettiin tehokkaasti rajallisia rokotteita ja muita resursseja, mukaan lukien suunnitelman tuomitsemiseen tarvittava työvoima.34 Laajamittaisen rokotusohjelman arvioidaan aiheuttavan 4600 vakavaa AVE-tapausta ja 285 kuolemantapausta.35 Näitä lukuja ei voida hyväksyä monille, joilla ei ole tiedossa olevaa riskiä eikä merkittävää näyttöä isorokkotapauksista tunnettujen säilytyspaikkojen ulkopuolella.36,37 Meltzer38 osoitti CDC:n välityksellä joulukuussa 2001, että alttiiden henkilöiden määrä ja oletettu tartuntanopeus ovat tärkeimmät muuttujat, jotka vaikuttavat isorokkotapausten kokonaismäärään, joka on odotettavissa isorokon tarkoituksellisesta levittämisestä yhteisöön.
Ei-kollegiaalisesti arvioiduissa lääketieteellisissä aikakauslehdissä alettiin esittää yksityiskohtaisia varauksia kansallisesta isorokkorokotusohjelmasta (National Smallpox Vaccination Program (NSVP)) muutamassa viikossa sen julkistamisesta. Valmistellessaan ohjelman alkamista 24. tammikuuta 2003 sairaalat kyseenalaistivat avoimesti taloudellisen taakan, joka aiheutuisi ennakkotarkastuksista, rokotteiden antamisesta, työntekijöiden seurannasta AVE:n varalta ja hoidon tarjoamisesta tarvittaessa aiotulle 500 000:lle ensivastetoimintaan osallistuvalle terveydenhuollon työntekijälle. Ne olivat myös huolissaan siitä, että näin laajamittaiseen ohjelmaan liittyvät riskit, jotka johtuvat löyhään ”mitä jos” -tilanteeseen perustuvasta perusteettomasta huhusta, voivat vähentää jo ennestäänkin niukkaa henkilöstöä, koska rokotetut työntekijät saattavat joutua olemaan poissa töistä. Sairaalat huomasivat myös riskin siitä, että niiden terveydenhuoltohenkilöstö tartuttaisi rokotustautia laitoksensa potilaille ja terveydenhuoltohenkilöstön perheenjäsenille. Kansanterveyspolitiikassa ei tässä tapauksessa käsitelty oikeudellisia seurauksia, jotka liittyvät korvauksiin rokotetuille terveydenhuollon työntekijöille, jotka kärsivät joko tilapäisestä tai pysyvästä AVE:stä. Kenen pitäisi maksaa terveydenhuoltohenkilöstölle, jos hän ei voi työskennellä? Maksettaisiinko myöhemmät sairaanhoitokulut työntekijöiden korvauksista vai terveydenhuoltohenkilöstön omasta sairausvakuutuksesta?39 Vuoden 2002 sisäistä turvallisuutta koskevaan lakiin (Homeland Security Act of 2002) sisältyvässä SAFETY Act for Liability Protection -säädöksessä (osasto VII, alaosasto G) laajennettiin vastuun suojaa rokotteen valmistajiin, rokotetta antaviin sairaaloihin ja rokotteen saaneisiin henkilöihin oletettavasti siinä tapauksessa, että he levittävät rokotteen toiselle henkilölle40 . Sairaaloiden asianajajat kiistelivät siitä, mitkä paikat olivat suojattuja, koska näytti siltä, että sairaalat itse olivat suojattuja vain, jos niiden rokotusklinikka sijaitsi paikan päällä, mutta eivät, jos ne valitsivat muualla sijaitsevan HCF:n, kuten klinikan.41 Ilmoitukset terveydenhuoltohenkilöstön AVE-tapauksista kasaantuivat NSVP:n alkaessa, mikä hidasti ohjelman etenemistä. Jos joissakin laitoksissa 30 prosenttia HCW:stä olisi joutunut jäämään pois töistä, henkilöstöpainajainen olisi voinut olla vaarallinen. Huhtikuussa 2003 CDC ACIP julkaisi vuoden 2001 isorokkorokotussuositukseensa täydennyksen, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program, jossa siirryttiin siitä, että jokaisessa sairaalassa ei enää perustettaisi ja ylläpidettäisi vähintään yhtä reagointiryhmää, vaan koko osavaltiossa olisi vain yksi ryhmä. Tämä tarkistus oli osoitus terveestä ja avoimesta ajatustenvaihdosta, jossa käytettiin lääketieteellisiä ja ei-lääketieteellisiä tiedotusvälineitä, avoimia foorumeita ja komiteoita, jotka olivat avoimia kaikille osapuolille: rokotettavaksi aiotuille henkilöille, heidän työnantajilleen, viranomaisille ja tutkijoille.42 CDC:n ACIP julkaisi toisen täydennyksen, jossa tällä kertaa suljettiin pois henkilöt, joilla oli sydänsairaus tai riskitekijöitä, NSVP-rokotteen piiristä sen jälkeen, kun oli tullut esiin raportteja, joissa oli raportoitu sydänlihasta johtuvasta sydänlihastulehduksesta terveellä henkilökunnalla, joka oli saanut rokotuksen.43
Muutama vuosi NSVP:n aloittamisen jälkeen poliittiset päättäjät osoittivat kuuntelevansa vapaaehtoisesti rokotettavaksi ilmoittautuneiden terveydenhuoltohenkilöstön huolenaiheita, kun he hyväksyivät vuoden 2003 (13. joulukuuta 2003) isorokkoa koskevan hätätilannehenkilöstön suojelulain.44 Ohjelma, jota rahoitetaan 42 miljoonalla dollarilla, tarjoaa taloudellisia ja sairaanhoitoetuuksia tukikelpoisille Yhdysvaltain terveysministeriön (HHS) hyväksymän isorokkohätäsuunnitelman jäsenille, jotka kärsivät tietyistä isorokkorokotuksen aiheuttamista lääketieteellisistä vammoista. Lisäksi rokottamattomat henkilöt, jotka ovat loukkaantuneet jouduttuaan kosketuksiin rokotettujen hätäsuunnitelman jäsenten tai sellaisen henkilön kanssa, jonka kanssa rokotettu henkilö on ollut kosketuksissa, voivat olla oikeutettuja ohjelman etuuksiin. Ohjelmasta myönnetään etuuksia myös sellaisten tukikelpoisten henkilöiden eloonjääneille, joiden kuolema johtui vakuutuksen piiriin kuuluvasta vammasta. Terveydenhuoltohenkilöstön kokeman yhteyden katkeamisen vuoksi HHS laati isorokkorokotevahinkojen korvaustaulukon, joka julkaistiin Federal Registerin 27. elokuuta 2003 ilmestyneessä numerossa.45 Taulukko tuli voimaan sen julkaisemisen jälkeen. Sen siirtäminen HHS:ltä liittovaltion lainsäädäntöön vain lisäsi osaltaan yleisön luottamuksen menettämistä ohjelmaan.
Bozzette ja työtoverit46 julkaisivat A Model for Smallpox-Vaccination Policy (Rokkorokotuspolitiikan malli) New England Journal of Medicine -lehden verkkosivustolla 19. joulukuuta 2002. Tässä stokastisessa tulosmallissa otettiin huomioon erilaisia uhkia, mukaan lukien huijaus, ja siinä ennustettiin kuolemantapausten määrä, mutta ei sairastuvuutta tai AVE:n laajuutta, sen jälkeen, kun oli käytetty erilaisia toimenpiteitä isorokon leviämisen hillitsemiseksi. Tutkimuksessa tuotiin esiin poliittisia vaikutuksia, erityisesti eristämisestä saatava hyöty, ja korostettiin samalla oikeuskäytännön puutetta, joka liittyy kansalaisvapauksien epäämistä koskeviin huolenaiheisiin46 . Liittovaltion laki antaa Yhdysvaltain kansanterveyslaitokselle valtuudet pidättää henkilöitä, joiden uskotaan sairastuneen tartuntatautiin ja olevan tarttuvassa vaiheessa, sellaiseksi ajaksi ja sellaisella tavalla kuin on kohtuullisen tarpeellista, taudin leviämisen estämiseksi.47 Vuosisatojen ajan isorokon leviämisen estämisstrategiat, jotka leviävät kasvokontaktien välityksellä leviävien suurten pisaroiden kautta, ovat olleet menestyksekkäitä. Vuonna 1988 Maailman terveysjärjestö (WHO) totesi, että isorokkopotilaiden läheisyydestä otetut ilmanäytteet olivat harvoin positiivisia. Tämä yhdessä sen havainnon kanssa, että useimmat komplisoitumatonta tautia sairastavat potilaat eivät kykene tuottamaan riittävän voimakasta yskää aerosolien kuljettamiseksi pitkän matkan päähän, luo kliiniset perusteet isorokon leviämisen estämiseen tähtääville strategioille.48 Influenssan leviämisen estämiseen tähtäävä rokottaminen voidaan suunnata henkilöille, joilla on suurin tautiriski: henkilöille, jotka ovat olleet kasvokkain kosketuksissa kahden metrin etäisyydellä.49 Loppujen lopuksi keskustelua isorokosta 2000-luvulla ei herättänyt tosissaan todellinen uhka tai taudinpurkaus; onneksi aika antoi tieteelle mahdollisuuden lievittää oikeutettuja pelkoja, sillä prosessi tuotti voitokkaasti eettisesti järkevän tuloksen.