Canadian Audiologist

ByCarolyn Falls

Aloittaminen vestibulaarisena audiologina voi olla ylivoimaista. Siihen kuuluu yleensä se, että jätät sivuun suuren osan koulussa oppimastasi ja sukellat nokkasi usein monimutkaisten ja hämmentävien vestibulaaristen toimintakokeiden mereen. Jokaisella testillä on omat tiukat sääntönsä ja näennäisesti kymmeniä poikkeuksia. Tulkinta on harvoin suoraviivaista. Lisäksi vestibulaaristen toimintojen testausta koskeva kirjallisuus ulottuu yli sadan vuoden päähän ja sisältää monia alueita, joilla tutkijat eivät ole yksimielisiä. Omasta kokemuksestani puhuen ajatus eri testien hallitsemisesta tuntui ylitsepääsemättömältä haasteelta, kun aloitin työt.

Videopään impulssitestin (video head impulse test, vHIT) käyttöönotto klinikallamme oli minulle käännekohta. Vihdoinkin minulla oli jotain, jonka pystyin oppimaan heti alusta alkaen sen sijaan, että tuntui siltä, että leikin jatkuvasti perässä! Lisäksi, koska olin yksi Kanadan ensimmäisistä kliinisistä toimipaikoista, jotka hankkivat järjestelmän, pystyin myös omaksumaan uutta kirjallisuutta sitä mukaa, kun sitä julkaistiin. Rakkauteni vHIT:iin oli syntynyt.

Voi kunpa voisin sanoa, että siitä eteenpäin kaikki sujui ongelmitta. Varhainen aloittaminen vHIT:n kanssa tarkoitti kuitenkin myös sitä, että meillä oli hyvin vähän mistä ammentaa, kun kohtasimme epätavallisia jälkiä ja tuloksia. Oppimiskäyrä oli jyrkkä. Toivon, että tämän artikkelin avulla voin esitellä perusasiat, jotta siirtyminen olisi hieman helpompaa niille, jotka ovat vasta aloittamassa.

Perusteet

Aluksi on tärkeää tietää, mitä vHIT-järjestelmä mittaa ja miksi. Jos heität ajatuksesi hieman taaksepäin, saatat muistaa pienen asian nimeltä vestibulo-okulaarinen refleksi (VOR). VOR:n avulla pystymme pitämään näkökenttämme automaattisesti tarkennettuna myös nopeiden päänkierrosten aikana. Kun VOR toimii oikein, pään liikkeisiin liittyy samansuuruisia ja vastakkaisia silmänliikkeitä.1

Testataanpa VOR-järjestelmäsi juuri nyt. Valitse kiinnostava kohta jostain edestäsi ja tuijota sitä; ehkä se voi olla jopa sana tässä lauseessa. Kokeile nyt pyörittää päätäsi nopeasti edestakaisin samalla kun jatkat tuijottamista samaan pisteeseen. Todennäköisesti pystyit pitämään valitsemasi kiinnostavan pisteen tarkennettuna, kiitos VOR:n. Ajattele VOR-järjestelmääsi kuin auton jousitusjärjestelmää – silmiesi liikkeet kumoavat pään pyörimisliikkeet, jotta kaikki pysyy vakaana. Silmän ja pään liikkeiden välistä suhdetta kutsutaan vahvistukseksi. Laskettaessa vahvistusarvon pitäisi olla hyvin lähellä 1 potilailla, joilla on normaali VOR-toiminta (silmänliike = päänliike; kuva 1).

Kuva 1. Normaali VOR-toiminta.

Jos VOR-häiriö on olemassa, silmien liike ei ole suhteessa pään liikkeeseen. Sen sijaan silmät ”jäävät vajaiksi” kohteesta. Tämän seurauksena on tehtävä korjaava silmänliike, jota kutsutaan korjaavaksi sakkadiksi, jotta silmät saadaan kiinnitettyä takaisin kohteeseen (kuva 2).

Kuva 2. VOR-häiriö.

Korjaavat sakkadit ovat hyvin ohimeneviä (nopeita) silmänliikkeitä. Korjaavia sakkadeja, jotka tapahtuvat pään kiertymisen jälkeen, kutsutaan overtteiksi sakkadeiksi. Korjaavia sakkadeja, jotka tapahtuvat pään pyörimisen aikana, kutsutaan peittäviksi sakkadeiksi. Tämä ero on tärkeä. Teknisesti pään impulssitestaus voidaan tehdä vuodeosastolla tekemällä pään impulsseja ja tarkkailemalla niistä aiheutuvia silmänliikkeitä. Vaikka avoimet sakkadit ovat kuitenkin usein havaittavissa paljain silmin, piilosakkadeja ei voida havaita ilman kehittyneitä laitteita, kuten vHIT-järjestelmää. Kuvissa 3 ja 4 on havainnollistettuja esimerkkejä avoimista ja salatuista sakkadeista. Huomaa, että molemmissa esimerkeissä silmän huippunopeus on paljon pienempi kuin pään huippunopeus, mikä johtaisi epänormaalin pieneen vahvistukseen.

Kuva 3. Esimerkki VOR-vajeesta (alhainen silmän nopeus suhteessa pään nopeuteen), jota seuraa avoin sakkadi.

Kuva 4. Esimerkki VOR-vajeesta, jota seuraa kätketty (ja pieni avoin) sakkadi. Huomaa, että peittävä sakkadi tapahtuu, kun pää on vielä liikkeessä.

Vahvistusarvo, joka on huomattavasti pienempi kuin 1, on vahva indikaattori VOR-vajauksesta, koska se osoittaa, että silmänliike ei ollut verrannollinen pään liikkeeseen. Potilaat, joilla on VOR-menetys, saattavat raportoida näkökentän hämärtymisestä tai hyppimisestä pään liikkeiden aikana. Tämä tunnetaan nimellä oskillopsia, ja se voi olla hyvin invalidisoivaa. VOR-menetys voi olla yksi- tai molemminpuolinen.

Beyond the Coles Notes

Teknisemmin sanottuna silmänliike, joka on seurausta tietystä pään kiertoliikkeestä, on stimulaation kohteena olevien parillisten puoliympäryskäytävien eksitatoristen ja inhibitoristen tulojen vektori. Kummassakin korvassa on kolme puoliympyräkanavaa (SCC), jotka on sijoitettu suunnilleen kohtisuoraan toisiinsa nähden (sivu-, etu- ja takakanavat); kaikki havaitsevat kulmakiihtyvyydet omissa tasoissaan, ja niitä voidaan arvioida vHIT:llä.

Vasen ja oikea sivukanava ovat parittaisia. Vasen etukanava on pariliitetty oikean takakanavan (LARP) kanssa ja oikea etukanava on pariliitetty vasemman takakanavan (LARP) kanssa. Etu- ja takakanavista käytetään joskus nimitystä pystykanavat.

Oletko vielä mukana? Tämä kaikki tarkoittaa, että kun käännät päätäsi suoraan oikealle, stimuloit oikeaa lateraalista SCC:tä ja estät vasenta. Nämä tiedot yhdistetään määrittämään, mikä on tuloksena oleva silmänliike. Kun VOR-menetys on olemassa, silmänliike ei ole verrannollinen pään pyörimisnopeuteen, mikä johtaa vähentyneeseen vahvistukseen ja korjaaviin sakkadeihin. Tässä esimerkissä VOR-menetyksen esiintyminen viittaisi oikean lateraalisen SCC:n ja/tai oikean ylemmän vestibulaarihermon ongelmaan.

Samankaltainen kuvio esiintyy, kun päätä käännetään vertikaalisissa tasoissa. Jos mietit, miten pystysuuntaisten kanavien tasot voi kuvitella, erittäin fiksu audiologian mentorini (huuto Maxine Armstrongille!) huomautti kerran, että pystysuuntaisten kanavien tasot muistuttavat klassisia päänliikkeitä, jotka on tehty kuuluisiksi elokuvassa A Night at the Roxbury. Hän oli aivan oikeassa. Seuraavasta GIF-kuvasta näet, mitä hän tarkoitti – siinä näkyy vasemman etukanavan stimulaatio, jota seuraa oikean takakanavan stimulaatio.

Sattumoisin tämä on luultavasti ensimmäinen kerta, kun GIF-kuvasta on kirjoitettu Canadian Audiologist -lehdessä. Ehkä se on parasta. Siirryn eteenpäin.

Miksi sinun pitäisi välittää?

Jotkut teistä ehkä ihmettelevät tässä vaiheessa, mistä kaikesta hälinästä on kyse, kun kyse on vHIT:stä. Eikö loppujen lopuksi kaloritesti mittaa myös vHIT:iä? Huolimatta joistakin yhtäläisyyksistä näiden kahden testin välillä, lyhyt vastaus on suuri EI.

Toisin kuin vHIT:llä, kaloritestillä arvioidaan vain lateraalisia kanavia ja ylempää vestibulaarihermoa, eikä sitä voida käyttää vertikaalisten kanavien tai vestibulaarihermon alemman haaran arviointiin. Kalorisen testin tulokset eivät myöskään ole erityisen herkkiä molemminpuolisille menetyksille, jotka ovat yleensä potilaita eniten heikentäviä (ja jotka on helppo jättää huomiotta normaaleina, koska todellista huimausta ja nystagmusta ei useinkaan esiinny oireina). Lisäksi kalorinen vaste on afysiologinen, ja sen varsinainen mekanismi tunnetaan edelleen huonosti. Kalorinen ärsyke pakottaa meidät myös tekemään jo valmiiksi huimaavista potilaista entistä huimempia. Vaikka useimmat sietävät testin hyvin, se aiheuttaa silti joillekin potilaille epämukavuutta ja ahdistusta.

Kaikesta tästä huolimatta uskon edelleen, että kalorisella testillä on paikkansa tavanomaisessa vestibulaarisessa testipatteristossa. Meidän klinikallamme olemme havainneet, että kliininen kuva, jonka saamme molemmista testeistä yhdessä, on selkeämpi kuin kumpikaan testi erikseen. Tästä huolimatta, jos minun olisi joskus pakko valita näiden kahden välillä, valitsisin vHIT:n ilman muuta.

Miten vHIT-järjestelmät toimivat?

Useimmat vHIT-järjestelmät koostuvat ultrakevyistä suojalaseista, joihin on asennettu kamera, joka kykenee suuriin kuvataajuuksiin (silmien liikkeiden tallentamiseksi), ja kiihtyvyysanturi/gyroskooppi (pään liikkeiden tallentamiseksi). Tiedonkeruun aikana kerätään useita pään impulsseja. Kliinikko voi vertailla silmien ja pään liiketietoja ja etsiä merkkejä VOR:n heikkenemisestä. Myös vahvistusarvot lasketaan automaattisesti ohjelmiston avulla.

Yleinen menettely

Tyypillisesti potilas asetetaan vähintään 1 metrin päähän (tai kiinteälle etäisyydelle) aiotusta kohteesta. Kun suojalasit on asetettu tukevasti paikoilleen, suoritetaan kalibrointi.

Ennen päähän kohdistuvien impulssien aloittamista potilasta on ohjeistettava tuijottamaan silmien korkeudelle sijoitettua kohdetta ja rentouttamaan samalla niskansa. Potilasta on pyydettävä olemaan ennakoimatta liikkeitä ja välttämään räpäyttämistä. Tutkijan on jatkuvasti seurattava suoraa videokuvaa varmistaakseen, että pupillia seurataan tarkasti.

Jokainen paritettu SCC (lateraalinen, LARP ja RALP) on testattava erikseen. Valmistaja tarjoaa usein oikeaa tekniikkaa koskevia opetusohjelmia järjestelmän oston yhteydessä, vaikka monet näistä (ja muista) opetusohjelmista on julkaistu myös YouTubessa.

Aloittaminen: Some Pearls of Wisdom

• Hyvät asetukset ovat puolet taistelusta ja virtaviivaistavat tulkkausprosessia.
• Silmälasien hihnan on oltava kireällä. Jos potilas ei siedä suojalasien kireyttä, sinun ei luultavasti kannata jatkaa testiä (ellet ole hyvin kokenut tulkkauksen suhteen). Harhaanjohtavien merkintöjen riski on liian suuri.
• Tartu potilaan päähän tukevasti. Kuvittele sivukanavien osalta, että pidät koripalloa ylhäältä käsin, etkä halua sen putoavan maahan. Vastaavasti pystysuoria kanavia varten toisen kätesi tulisi olla tiukasti potilaan leuan alla (mutta ei liian lähellä kurkkua). Tämä tuntuu aluksi hyvin epätavalliselta, mutta se ei itse asiassa tunnu potilaasta oudolta. Näet lähes välittömästi parannuksia jäljityksissäsi.
• Pään liikkeen tulisi olla kääntymistä ja pysähtymistä. Jos aloitat keskipisteestä, sinun pitäisi pysäyttää pää noin 10-20 asteen kulmassa ja pitää se siinä hetken aikaa. Ne, jotka ovat uusia vHIT:ssä, yrittävät lähes aina tuoda pään takaisin keskipisteeseen yhtä nopeasti kuin alkuperäinen ulospäin kierto. Ohjelmisto yleensä (onneksi) hylkää tämän mallin suoralta kädeltä.
• VHIT:ssä pienet yksityiskohdat ratkaisevat. Varmista, että noudatat valmistajan ohjeita suojalasien asentamisesta. Älä koske suojalasien hihnoihin päähän kohdistuvien impulssien aikana.
• Ensimmäisiä testausviikkoja lukuun ottamatta kehitä matala toleranssi kohinaa ja artefaktia kohtaan (esim. silmien räpäyttämisestä, suojalasien liukumisesta). Kokemuksen myötä sinun pitäisi pystyä tunnistamaan ja eliminoimaan artefaktin lähteet testauksen aikana.
• Korkeat vahvistukset ja silmien liikkeet, jotka tapahtuvat ennen pään liikkeitä, ovat vahvoja indikaattoreita suojalasien liukumisesta. Kokeile kiristää suojalaseja tai vaihtaa käden asentoa pään yläosasta leuan kehtoon. Hiuslenkki voi auttaa niitä, joilla on pitkät hiukset, varsinkin jos ne ovat hyvin kiiltävät.
• Ylimääräinen räpyttely voi vääristää tuloksia. Useimmat potilaat antavat sinun teipata silmäripset varovasti auki lääketieteellisellä teipillä (tämä on vähemmän barbaarinen prosessi kuin miltä se kuulostaa). Onneksi voit usein välttää tämän vaiheen rohkaisemalla potilasta avaamaan silmänsä hyvin laajasti.
• Varmista, että pään impulssit ovat riittävän nopeita. Haluamme kerätä erilaisia nopeuksia, alkaen 2
• Eivät kaikki jäljet, joissa on korjaavia sakkadeja, ole epänormaaleja. Kaikki merkinnät, joissa on normaalit vahvistukset, eivät ole normaaleja. Vaikka vHIT-arvioinnin ja -tulkinnan syvällinen tarkastelu ei kuulu tämän artikkelin piiriin, tämän yksityiskohdan muistaminen palvelee sinua luultavasti hyvin, kun aloitat merkintöjen tulkinnan.

Johtopäätökset

Kun siirryn kohti johtopäätöstä, haluaisin ensin esittää varoituksen sanan: vHIT-arvioinnin ja -tulkinnan laatu voi vaihdella varsin dramaattisesti. Kun aloitat ensimmäisen kerran, tuloksesi paranevat merkittävästi melko lyhyessä ajassa, kun sopeudut perustekniikkaan. Tämän vaiheen jälkeen eteneminen vaatii huomattavan paljon aikaa ja energiaa. Kehottaisin kaikkia, jotka haluavat ostaa vHIT-järjestelmän, käyttämään aikaa oppiakseen arvioinnin ja tulkinnan hienoudet. Olemme havainneet vHIT:n avulla tuhoisia VOR-menetyksiä potilailla, joille oli aiemmin sanottu, ettei heidän vestibulaarijärjestelmässään ole mitään vikaa. Vakuutan teille, että se on vaivan arvoista.