Kanadyjski audiolog

ByCarolyn Falls

Początek pracy jako audiolog przedsionkowy może być przytłaczający. Zazwyczaj wiąże się to z odłożeniem na bok wielu rzeczy, których nauczyłeś się w szkole, aby zanurzyć się w morzu często skomplikowanych i mylących testów funkcji przedsionkowych. Każdy test ma swój własny zestaw ścisłych reguł wraz z pozornie dziesiątkami wyjątków. Interpretacja rzadko jest prosta. Dodajmy do tego fakt, że literatura dotycząca testów funkcji przedsionkowych sięga ponad 100 lat wstecz i zawiera wiele obszarów, w których istnieje niewielki konsensus pomiędzy badaczami. Mówiąc z własnego doświadczenia, pomysł opanowania różnych testów wydawał mi się wyzwaniem nie do pokonania, kiedy zaczynałem pracę.

Wprowadzenie do naszej kliniki video head impulse test (vHIT) było dla mnie punktem zwrotnym. Wreszcie miałam coś, czego mogłam się nauczyć od samego początku, zamiast czuć się, jakbym ciągle nadrabiała zaległości! Ponadto, jako jeden z pierwszych ośrodków klinicznych w Kanadzie, który zakupił ten system, mogłam zapoznać się z nową literaturą w miarę jej pojawiania się. Moja miłość do vHIT narodziła się.

Chciałabym móc powiedzieć, że od tego momentu wszystko poszło gładko. Jednak wczesne rozpoczęcie pracy z vHIT oznaczało również, że mieliśmy bardzo niewiele do zaczerpnięcia, gdy napotkaliśmy nietypowe ślady i wyniki. Krzywa uczenia się była stroma. Mam nadzieję, że dzięki temu artykułowi uda mi się wprowadzić podstawy, które ułatwią przejście ludziom, którzy dopiero zaczynają.

Podstawy

Po pierwsze, ważne jest, aby wiedzieć, co i dlaczego mierzy system vHIT. Jeśli cofniesz się trochę pamięcią wstecz, możesz pamiętać o czymś, co nazywa się odruchem przedsionkowo-ocznym (VOR). VOR pozwala nam na automatyczne utrzymywanie ostrości pola widzenia, nawet podczas szybkich obrotów głowy. Kiedy VOR działa prawidłowo, ruchom głowy towarzyszą równe i przeciwne ruchy oczu.1

Sprawdźmy teraz twój system VOR. Wybierz jakiś punkt zainteresowania gdzieś przed sobą i wpatruj się w niego; może to być nawet słowo w tym zdaniu. Teraz spróbuj szybko obrócić głowę w przód i w tył, wpatrując się w ten sam punkt. Szanse są, byłeś w stanie utrzymać wybrany punkt zainteresowania w ostrości, wszystko dzięki VOR. Pomyśl o swoim VOR jak o układzie zawieszenia samochodu – ruchy gałek ocznych niwelują obroty głowy, dzięki czemu wszystko jest stabilne. Stosunek pomiędzy ruchami oczu i głowy jest znany jako wzmocnienie. Po obliczeniu, wartość wzmocnienia powinna być bardzo bliska 1 u pacjentów z normalną funkcją VOR (ruch oka = ruch głowy; rysunek 1).

Rysunek 1. Normalna funkcja VOR.

Gdy obecne jest upośledzenie VOR, ruch oczu nie będzie proporcjonalny do ruchu głowy. Zamiast tego, oczy będą „zbliżać się” do celu. W rezultacie, korekcyjny ruch oka, znany jako sakkada korekcyjna, musi być wykonany w celu ponownego umieszczenia oczu na celu (Rysunek 2).

Rysunek 2. Upośledzenie VOR.

Sakkady korekcyjne są bardzo przejściowymi (szybkimi) ruchami gałek ocznych. Sakkady korekcyjne, które występują po wykonaniu obrotu głowy nazywane są sakkadami jawnymi. Sakkady korekcyjne, które występują podczas obrotu głowy nazywane są sakkadami ukrytymi. To rozróżnienie jest ważne. Technicznie rzecz biorąc, badanie impulsów głowy można przeprowadzić przy łóżku chorego, wykonując impulsy głową i obserwując wynikające z nich ruchy gałek ocznych. Jednakże, podczas gdy jawne sakkady są często obserwowalne gołym okiem, ukryte sakkady nie mogą być wykryte bez użycia skomplikowanego sprzętu, takiego jak system vHIT. Rysunki 3 i 4 przedstawiają ilustrowane przykłady odpowiednio jawnych i ukrytych sakkad. Zauważ, że w obu przykładach szczytowa prędkość oka jest znacznie niższa niż szczytowa prędkość głowy, co skutkowałoby nienormalnie niskim wzmocnieniem.

Rysunek 3. Przykład deficytu VOR (niska prędkość oka w stosunku do prędkości głowy), po którym następuje jawna sakkada.

Rysunek 4. Przykład deficytu VOR, po którym następuje niejawna (i mała jawna) sakkada. Należy zauważyć, że ukryta sakkada występuje, gdy głowa jest nadal w ruchu.

Wartość wzmocnienia, która jest znacznie niższa niż 1, jest silnym wskaźnikiem utraty VOR, ponieważ wskazuje, że ruch oka nie był proporcjonalny do ruchu głowy. Pacjenci z utratą VOR mogą zgłosić wizualne rozmycie lub przeskakiwanie pola widzenia podczas ruchów głowy. Jest to znane jako oscylopsja i może być bardzo osłabiające. Utrata VOR może być jednostronna albo dwustronna.

Poza Coles Notes

Getting bardziej techniczny, ruch oka , który wynika z danego obrotu głowy będzie wektorem pobudzających i hamujących wejść od sparowanych półkolistych kanałów będących stymulowanych. Mamy 3 półkoliste kanały (SCC) w każdym uchu, które są ułożone w przybliżeniu ortogonalnie do siebie (boczne, przednie i tylne); wszystkie wykrywają kątowe przyspieszenia w ich odpowiednich płaszczyznach i mogą być ocenione z vHIT.

Lewy i prawy boczny kanał są sparowane. Lewy przedni kanał jest sparowany z prawym tylnym kanałem (LARP) i prawy przedni kanał jest sparowany z lewym tylnym kanałem (LARP). Kanały przedni i tylny są czasami określane jako kanały pionowe.

Still with me? To wszystko oznacza, że kiedy obracasz głowę bezpośrednio w prawo, stymulujesz prawy boczny SCC i hamujesz lewy. Ta informacja będzie połączona w celu określenia, jaki będzie wynikowy ruch oka. W przypadku utraty VOR, ruch oka nie będzie proporcjonalny do prędkości obrotu głowy, co skutkuje zmniejszonym wzmocnieniem i sakkadami korekcyjnymi. W tym przykładzie, obecność utraty VOR sugerowałaby problem z prawym bocznym SCC i/lub prawym górnym nerwem przedsionkowym.

Podobny wzór występuje, gdy obracasz głowę w płaszczyznach pionowych. Jeśli zastanawiasz się, jak wyobrazić sobie płaszczyzny kanałów pionowych, mój bardzo mądry mentor audiologii (okrzyk dla Maxine Armstrong!) wskazał kiedyś, że płaszczyzny kanałów pionowych są podobne do klasycznych ruchów głowy rozsławionych w filmie „Noc w Roxbury”. Miała rację. Poniższy GIF pokaże Państwu, o co jej chodziło – pokazuje stymulację lewego przedniego, a następnie prawego tylnego kanału.

Przypadkowo, jest to prawdopodobnie pierwszy raz, kiedy GIF pojawił się w Canadian Audiologist. Może to i lepiej. I’ll move on.

Why Should You Care?

Some of you might be wondering at this point what all the fuss is about when it comes to the vHIT. W końcu, czy test kaloryczny nie mierzy również VOR? Pomimo pewnych podobieństw pomiędzy tymi dwoma testami, krótka odpowiedź to wielkie NIE.

W przeciwieństwie do vHIT, test kaloryczny ocenia tylko kanały boczne i nerw przedsionkowy górny i nie może być użyty do oceny kanałów pionowych lub gałęzi dolnej nerwu przedsionkowego. Wyniki testu kalorycznego nie są również szczególnie wrażliwe na obustronne ubytki, które zwykle są najbardziej osłabiające dla pacjentów (i łatwe do odrzucenia jako normalne, ponieważ prawdziwe zawroty głowy i oczopląs często nie występują jako objawy). Co więcej, odpowiedź kaloryczna jest afizjologiczna, a jej rzeczywisty mechanizm jest wciąż słabo poznany. Bodziec kaloryczny zmusza nas również do tego, aby nasi już oszołomieni pacjenci mieli jeszcze większe zawroty głowy. Chociaż większość z nich dobrze toleruje ten test, nadal powoduje on dyskomfort i niepokój u niektórych pacjentów.

Mimo tego wszystkiego, nadal wierzę, że test kaloryczny ma swoje miejsce w standardowej baterii testów przedsionkowych. W naszej klinice stwierdzamy, że obraz kliniczny, który uzyskujemy z obu testów razem jest jaśniejszy niż z każdego z nich osobno. Z tym byciem powiedzianym, jeśli byłbym kiedykolwiek zmuszony do wyboru między tymi dwoma, wybrałbym vHIT w biciu serca.

Jak działają systemy vHIT?

Większość systemów vHIT składa się z ultralekkich gogli osadzonych z kamerą zdolną do wysokiej liczby klatek na sekundę (do przechwytywania ruchu oczu) i akcelerometrem/gyroskopem (do przechwytywania ruchu głowy). Podczas zbierania danych, zbieranych jest kilka impulsów głowy. Uzyskane w ten sposób ślady pozwalają klinicyście na porównanie danych o ruchach oczu i głowy w celu poszukiwania oznak utraty VOR. Wartości wzmocnienia są również obliczane automatycznie przez oprogramowanie.

Procedura ogólna

Typowo, pacjent jest umieszczany w odległości co najmniej 1 metra (lub w stałej odległości) od zamierzonego celu. Po bezpiecznym założeniu gogli przeprowadzana jest kalibracja.

Przed rozpoczęciem impulsów głowicy, pacjent powinien zostać poinstruowany, aby wpatrywał się w cel umieszczony na poziomie oczu, rozluźniając szyję. Pacjent powinien zostać poproszony o nieprzewidywanie ruchów i unikanie mrugania. Egzaminator powinien stale monitorować obraz na żywo, aby potwierdzić, że źrenica jest dokładnie śledzona.

Każde ze sparowanych SCC (boczne, LARP i RALP) musi być testowane oddzielnie. Samouczki dotyczące prawidłowej techniki są często dostarczane przez producenta wraz z zakupem systemu, chociaż wiele z tych samouczków (i innych) jest również umieszczanych na YouTube.

Początek: Some Pearls of Wisdom

• Dobra konfiguracja to połowa sukcesu i usprawni proces interpretacji.
• Pasek gogli musi być ciasny. Jeśli pacjent nie toleruje ciasnoty w goglach, prawdopodobnie nie powinieneś kontynuować badania (chyba że masz duże doświadczenie w interpretacji). Ryzyko błędnych zapisów jest zbyt duże.
• Solidnie chwyć głowę pacjenta. W przypadku kanałów bocznych, wyobraź sobie, że trzymasz piłkę do koszykówki od góry i nie chcesz, aby spadła na ziemię. Podobnie w przypadku kanałów pionowych, jedna z Twoich rąk powinna być umieszczona mocno pod brodą pacjenta (ale nie za blisko gardła). Na początku będzie to bardzo nietypowe uczucie, ale w rzeczywistości nie jest to dziwne dla pacjenta. Prawie natychmiast zauważysz poprawę w swoich zapisach.
• Ruch głowy powinien polegać na obrocie i zatrzymaniu. Jeśli zaczynasz od środka, powinieneś zatrzymać głowę pod kątem około 10-20 stopni i przytrzymać ją tam przez chwilę. Ci, którzy są nowi w vHIT prawie zawsze próbują sprowadzić głowę z powrotem do centrum tak szybko jak początkowy obrót na zewnątrz. Ten wzorzec jest zwykle (na szczęście) odrzucany przez oprogramowanie.
• Małe szczegóły mają znaczenie przy vHIT. Upewnij się, że postępujesz zgodnie z instrukcjami producenta, jak ustawić gogle. Nie dotykaj pasków gogli podczas impulsów głowy.
• Z wyjątkiem pierwszych kilku tygodni testowania, rozwiń niską tolerancję na hałas i artefakty (np. od mrugania, poślizgu gogli). Z doświadczeniem, powinieneś być w stanie rozpoznać i wyeliminować źródła artefaktów podczas testowania.
• Wysokie zyski i ruchy oczu, które występują przed ruchami głowy są silnymi wskaźnikami poślizgu gogli. Spróbuj dokręcić gogle lub zmienić pozycję ręki z czubka głowy na trzymanie szczęki. Dla osób z długimi włosami pomocna może być opaska, zwłaszcza jeśli są one bardzo błyszczące.
• Nadmierne mruganie może odrzucić wyniki. Większość pacjentów pozwoli Ci delikatnie zakleić rzęsy taśmą medyczną (jest to mniej barbarzyński proces niż się wydaje). Na szczęście często można uniknąć tego kroku, zachęcając pacjenta do bardzo szerokiego otwarcia oczu.
• Upewnij się, że impulsy z głowy są wystarczająco szybkie. Lubimy zbierać zakres prędkości, od 2
• Nie wszystkie zapisy z sakkadami korekcyjnymi są nieprawidłowe. Nie wszystkie zapisy z normalnymi wzmocnieniami są normalne. Podczas gdy dogłębne badanie oceny i interpretacji vHIT wykracza poza zakres tego artykułu, zapamiętanie tego szczegółu będzie prawdopodobnie dobrze służyć, gdy zaczniesz interpretować zapisy.

W podsumowaniu

Podążając w kierunku konkluzji, chciałbym najpierw zaoferować słowo przestrogi: jakość oceny i interpretacji vHIT może wahać się dość dramatycznie. Kiedy po raz pierwszy zaczynasz, twoje wyniki znacznie się poprawią w dość krótkim okresie czasu, gdy dostosujesz się do podstawowej techniki. Wyjście poza ten etap wymaga znacznej ilości czasu i energii. Zachęcam każdego, kto chce zakupić system vHIT do poświęcenia czasu na poznanie zawiłości oceny i interpretacji. Dzięki vHIT, znaleźliśmy druzgocące poziomy utraty VOR u pacjentów, którym wcześniej mówiono, że nie ma nic złego w ich systemie przedsionkowym. Zapewniam Cię, że będzie to warte wysiłku.