DeCarolyn Falls
Începerea ca audiolog vestibular poate fi copleșitoare. Implică, de obicei, să lăsați deoparte o mare parte din ceea ce ați învățat în școală pentru a vă scufunda cu nasul într-o mare de teste ale funcției vestibulare adesea complicate și confuze. Fiecare test are propriul set de reguli stricte, împreună cu aparent zeci de excepții. Interpretarea este rareori simplă. Adăugați la aceasta faptul că literatura de specialitate privind testarea funcției vestibulare datează de peste 100 de ani și conține multe domenii în care există un consens redus între cercetători. Vorbind din experiență personală, ideea de a stăpâni diferitele teste mi s-a părut o provocare insurmontabilă atunci când eram la început.
Introducerea testului video de impulsuri la cap (vHIT) în clinica noastră a fost un punct de cotitură pentru mine. În sfârșit, aveam ceva ce puteam să învăț încă de la început, în loc să mă simt ca și cum aș fi jucat perpetuu la recuperare! În plus, fiind unul dintre primele centre clinice din Canada care a achiziționat sistemul, am putut, de asemenea, să asimilez noua literatură pe măsură ce aceasta era lansată. S-a născut dragostea mea pentru vHIT.
Și-aș vrea să pot spune că de acolo totul a fost ușor de parcurs. Cu toate acestea, faptul că am început devreme cu vHIT a însemnat, de asemenea, că aveam foarte puține lucruri din care să ne inspirăm atunci când am întâlnit trasee și rezultate neobișnuite. Curba de învățare a fost abruptă. Sper ca, prin acest articol, să pot introduce elementele de bază pentru a face tranziția un pic mai ușoară pentru persoanele care sunt la început.
Elemente de bază
În primul rând, este important să știți ce măsoară un sistem vHIT și de ce. Dacă vă întoarceți puțin cu gândul în urmă, s-ar putea să vă amintiți un mic lucru numit reflex vestibulo-ocular (VOR). VOR este ceea ce ne permite să ne menținem câmpul vizual concentrat în mod automat, chiar și în timpul rotațiilor rapide ale capului. Atunci când VOR funcționează corect, mișcările capului sunt însoțite de mișcări oculare egale și opuse.1
Să vă testăm sistemul VOR chiar acum. Alegeți un punct de interes undeva în fața dumneavoastră și fixați-l cu privirea; poate că poate fi chiar un cuvânt din această propoziție. Acum, încercați să vă rotiți rapid capul înainte și înapoi în timp ce continuați să vă holbați la același punct. Sunt șanse mari să fi reușit să păstrați punctul de interes ales în centrul atenției, totul datorită VOR-ului dumneavoastră. Gândiți-vă la VOR-ul dvs. ca la sistemul de suspensie al unei mașini – mișcările ochilor dvs. anulează rotațiile capului pentru a menține totul stabil. Raportul dintre mișcările ochilor și cele ale capului este cunoscut sub numele de câștig. Atunci când este calculată, valoarea câștigului ar trebui să fie foarte apropiată de 1 la pacienții cu o funcție VOR normală (mișcarea ochilor = mișcarea capului; figura 1).
Figura 1. Funcția VOR normală.
Când este prezentă o afectare VOR, mișcarea ochilor nu va fi proporțională cu mișcarea capului. În schimb, ochii vor „ajunge în scurt timp” la țintă. Ca urmare, trebuie efectuată o mișcare corectivă a ochilor, cunoscută sub numele de sacadă corectivă, pentru a fixa din nou ochii pe țintă (figura 2).
Figura 2. Afectarea VOR.
Saccadele corective sunt mișcări oculare foarte tranzitorii (rapide). Saccadele corective care apar după rotația capului se numesc saccade overt. Saccadele corective care apar în timpul rotației capului se numesc saccade ascunse. Această distincție este importantă. Din punct de vedere tehnic, testarea impulsurilor capului poate fi efectuată la patul bolnavului prin efectuarea de impulsuri ale capului și observarea mișcărilor oculare rezultate. Cu toate acestea, în timp ce saccadările evidente sunt adesea observabile cu ochiul liber, saccadările ascunse nu pot fi detectate fără utilizarea unui echipament sofisticat, cum ar fi sistemul vHIT. Figurile 3 și 4 prezintă exemple ilustrate de sacadări evidente și, respectiv, ascunse. Rețineți că, în ambele exemple, viteza maximă a ochiului este mult mai mică decât viteza maximă a capului, ceea ce ar duce la un câștig anormal de scăzut.
Figura 3. Un exemplu de deficit VOR (viteză mică a ochiului în raport cu viteza capului) urmat de o sacadare evidentă.
Figura 4. Un exemplu de deficit VOR urmat de o sacadă ascunsă (și o mică sacadă deschisă). Rețineți că sacada ascunsă are loc în timp ce capul este încă în mișcare.
O valoare a câștigului care este semnificativ mai mică decât 1 este un indicator puternic al pierderii VOR, deoarece indică faptul că mișcarea ochilor nu a fost proporțională cu mișcarea capului. Pacienții cu pierderea VOR pot raporta încețoșare vizuală sau salturi ale câmpului vizual în timpul mișcărilor capului. Acest lucru este cunoscut sub numele de oscilopsie și poate fi foarte debilitant. Pierderea VOR poate fi unilaterală sau bilaterală.
Beyond the Coles Notes
Să devenim mai tehnici, mișcarea oculară care rezultă dintr-o anumită rotație a capului va fi un vector al intrărilor excitatorii și inhibitorii de la canalele semicirculare perechi care sunt stimulate. Avem 3 canale semicirculare (SCC) în fiecare ureche care sunt dispuse aproximativ ortogonal unul față de celălalt (lateral, anterior și posterior); toate detectează accelerațiile unghiulare în planurile lor respective și pot fi evaluate cu vHIT.
Canalele laterale stâng și drept sunt împerecheate. Canalul anterior stâng este împerecheat cu canalul posterior drept (LARP), iar canalul anterior drept este împerecheat cu canalul posterior stâng (LARP). Canalele anterioare și posterioare sunt uneori denumite canale verticale.
Încă mă mai urmărești? Toate acestea înseamnă că, atunci când vă rotiți capul direct spre dreapta, stimulați SCC-ul lateral drept și îl inhibați pe cel stâng. Aceste informații vor fi combinate pentru a determina care va fi mișcarea oculară rezultată. Atunci când este prezentă o pierdere VOR, mișcarea oculară nu va fi proporțională cu viteza de rotație a capului, rezultând un câștig redus și sacadări corective. În acest exemplu, prezența unei pierderi VOR ar sugera o problemă cu SCC lateral drept și/sau nervul vestibular superior drept.
Un model similar apare atunci când vă rotiți capul în plan vertical. Dacă vă întrebați cum să vă imaginați planurile canalului vertical, mentorul meu foarte inteligent în audiologie (strigați-o pe Maxine Armstrong!) a subliniat odată că planurile canalelor verticale sunt similare cu mișcările clasice ale capului făcute celebre în A Night at the Roxbury. Avea mare dreptate. Următorul GIF vă va arăta unde voia să ajungă – arată stimularea canalelor anterioare stângi, urmată de cea a canalelor posterioare drepte.
În mod întâmplător, aceasta este probabil prima dată când un GIF a fost prezentat în Canadian Audiologist. Poate că este mai bine așa. Voi trece mai departe.
De ce ar trebui să vă intereseze?
Câțiva dintre voi s-ar putea să vă întrebați în acest moment despre ce este vorba când vine vorba de vHIT. La urma urmei, testul caloric nu măsoară și el VOR? În ciuda unor paralele între cele două teste, răspunsul scurt este un mare NU.
În ciuda vHIT, testul caloric evaluează doar canalele laterale și nervul vestibular superior și nu poate fi folosit pentru a evalua canalele verticale sau ramura inferioară a nervului vestibular. Rezultatele testului caloric nu sunt, de asemenea, deosebit de sensibile la pierderile bilaterale, care tind să fie cele mai debilitante pentru pacienți (și ușor de respins ca fiind normale, deoarece vertijul adevărat și nistagmusul vor fi adesea absente ca simptome). Mai mult, răspunsul caloric este afiziologic și mecanismul său real este încă puțin înțeles. Stimulul caloric ne obligă, de asemenea, să îi facem pe pacienții noștri deja amețiți să fie și mai amețiți. Deși majoritatea tolerează bine testul, acesta provoacă totuși disconfort și suferință la unii pacienți.
În ciuda tuturor acestor aspecte, cred în continuare că testul caloric are un loc în bateria standard de teste vestibulare. La clinica noastră, constatăm că imaginea clinică pe care o obținem din ambele teste împreună este mai clară decât oricare dintre testele individuale. Acestea fiind spuse, dacă aș fi nevoit vreodată să aleg între cele două, aș alege vHIT într-o clipă.
Cum funcționează sistemele vHIT?
Majoritatea sistemelor vHIT sunt compuse din ochelari ultraușori încorporați cu o cameră foto capabilă de rate de cadre ridicate (pentru a capta mișcarea ochilor) și un accelerometru/gyroscop (pentru a capta mișcarea capului). În timpul colectării datelor, sunt colectate mai multe impulsuri ale capului. Urmările rezultate permit medicului să compare datele privind mișcările ochilor și ale capului pentru a căuta semne de pierdere a VOR. Valorile de câștig sunt, de asemenea, calculate automat prin intermediul software-ului.
Procedură generală
În mod obișnuit, pacientul este poziționat la cel puțin 1 metru (sau la o distanță fixă) față de ținta dorită. Odată ce ochelarii de protecție sunt bine fixați, se efectuează o calibrare.
Înainte de a începe impulsurile capului, pacientul trebuie instruit să privească fix o țintă poziționată la nivelul ochilor, relaxându-și gâtul. Pacientului trebuie să i se ceară să nu anticipeze mișcările și să evite să clipească. Examinatorul trebuie să monitorizeze continuu înregistrarea video în direct pentru a confirma că pupila este urmărită cu acuratețe.
Care dintre SCC-urile împerecheate (lateral, LARP și RALP) trebuie să fie testate separat. Tutoriale privind tehnica corectă sunt adesea furnizate de către producător odată cu achiziționarea unui sistem, deși multe dintre aceste tutoriale (și altele) sunt, de asemenea, postate pe YouTube.
Începem: Câteva perle de înțelepciune
- O configurație bună reprezintă jumătate din bătălie și va simplifica procesul de interpretare.
- Cureaua ochelarilor trebuie să fie strânsă. Dacă pacientul nu poate tolera ca ochelarii să fie strânși, probabil că nu ar trebui să continuați testul (cu excepția cazului în care sunteți foarte experimentat în interpretare). Riscul unor trasee înșelătoare este prea mare.
- Apărați ferm capul pacientului. Pentru canalele laterale, imaginați-vă că țineți o minge de baschet de sus și nu vreți ca aceasta să cadă la pământ. În mod similar, pentru canalele verticale, una dintre mâini trebuie să fie poziționată ferm sub bărbia pacientului (dar nu prea aproape de gât). Acest lucru va părea foarte neobișnuit la început, dar de fapt nu pare ciudat pentru pacient. Veți vedea aproape imediat îmbunătățiri în trasee.
- Mișcarea capului trebuie să fie o întoarcere și o oprire. Dacă începeți din centru, ar trebui să opriți capul la aproximativ 10-20 de grade și să îl mențineți acolo pentru un moment. Cei care sunt noi în vHIT aproape întotdeauna încearcă să aducă capul înapoi în centru la fel de repede ca și rotația inițială spre exterior. Acest model este de obicei (din fericire) respins categoric de către software.
- Mici detalii contează cu vHIT. Asigurați-vă că urmați instrucțiunile producătorului cu privire la modul de poziționare a ochelarilor de protecție. Nu atingeți curelele ochelarilor de protecție în timpul impulsurilor capului.
- Cu excepția primelor câteva săptămâni de testare, dezvoltați o toleranță scăzută pentru zgomot și artefacte (de exemplu, de la clipit, alunecarea ochelarilor de protecție). Cu experiență, ar trebui să fiți capabil să recunoașteți și să eliminați sursele de artefacte pe măsură ce testați.
- Câștigurile mari și mișcările ochilor care apar înainte de mișcările capului sunt indicatori puternici ai alunecării ochelarilor. Încercați să strângeți ochelarii de protecție sau să vă schimbați poziția mâinii de la partea superioară a capului la legănarea maxilarului. O cravată de păr poate fi de ajutor pentru cei cu părul lung, mai ales dacă acesta este foarte strălucitor.
- Sclipirea excesivă a ochilor vă poate da peste cap rezultatele. Majoritatea pacienților vă vor lăsa să le lipiți ușor genele deschise cu bandă adezivă medicală (este un procedeu mai puțin barbar decât pare). Din fericire, puteți evita adesea acest pas, încurajând pacientul să deschidă foarte mult ochii.
- Asigurați-vă că impulsurile capului dumneavoastră sunt suficient de rapide. Ne place să colectăm o gamă de viteze, de la 2
- Nu toate traseele cu sacadări corective sunt anormale. Nu toate traiectoriile cu câștiguri normale sunt normale. Deși o explorare în profunzime a evaluării și interpretării vHIT depășește scopul acestui articol, reamintirea acestui detaliu vă va fi probabil de folos atunci când începeți să interpretați trasee.
În concluzie
În timp ce mă îndrept spre o concluzie, aș dori mai întâi să ofer un cuvânt de precauție: calitatea unei evaluări și interpretări vHIT poate varia destul de mult. La început, rezultatele dvs. se vor îmbunătăți semnificativ într-o perioadă destul de scurtă de timp, pe măsură ce vă adaptați la tehnica de bază. Progresul dincolo de acest stadiu necesită o cantitate considerabilă de timp și energie. Îi încurajez pe toți cei care doresc să achiziționeze un sistem vHIT să își ia timpul necesar pentru a învăța complexitatea evaluării și interpretării. Prin intermediul vHIT, am descoperit niveluri devastatoare de pierdere a VOR la pacienți cărora li s-a spus anterior că nu este nimic în neregulă cu sistemul lor vestibular. Vă asigur că va merita efortul.