Kanadai audiológus

Carolyn Falls

A vestibuláris audiológusként való indulás megterhelő lehet. Általában azzal jár, hogy félre kell tennie az iskolában tanultak nagy részét, hogy orrba-szájba merüljön a gyakran bonyolult és zavaros vestibuláris funkcióvizsgálatok tengerében. Minden egyes tesztnek megvannak a maga szigorú szabályai, valamint látszólag tucatnyi kivétel. Az értelmezés ritkán egyszerű. Ehhez jön még az a tény, hogy a vestibuláris funkciók vizsgálatával kapcsolatos szakirodalom több mint 100 évre nyúlik vissza, és számos olyan területet tartalmaz, ahol a kutatók között kevés az egyetértés. Személyes tapasztalatból beszélve, a különböző tesztek elsajátításának gondolata leküzdhetetlen kihívásnak tűnt, amikor először kezdtem el a munkát.

A videós fejimpulzus-teszt (vHIT) bevezetése a klinikánkon fordulópontot jelentett számomra. Végre volt valami, amit már a kezdetektől fogva megtanulhattam, ahelyett, hogy úgy éreztem volna, hogy állandóan felzárkózást játszom! Ráadásul, mivel Kanadában az egyik első klinikai helyszín volt, amelyik megvásárolta a rendszert, az új szakirodalmat is elsajátíthattam, amint az megjelent. Megszületett a vHIT iránti szeretetem.

Bárcsak azt mondhatnám, hogy onnantól kezdve minden simán ment. A vHIT-tel való korai kezdés azonban azt is jelentette, hogy nagyon kevés támpontunk volt, amikor szokatlan nyomvonalakkal és eredményekkel találkoztunk. A tanulási görbe meredek volt. Remélem, hogy ezzel a cikkel be tudom mutatni az alapokat, hogy az átmenetet egy kicsit megkönnyítsem azok számára, akik még csak most kezdik.

Az alapok

Először is fontos tudni, hogy mit és miért mér egy vHIT-rendszer. Ha egy kicsit visszaveti a gondolatait, talán emlékszik egy kis valamire, amit vestibulo-okuláris reflexnek (VOR) hívnak. A VOR az, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a látómezőnket automatikusan fókuszban tartsuk, még gyors fejforgások során is. Ha a VOR megfelelően működik, a fejmozgásokat azonos és ellentétes szemmozgások kísérik.1

Teszteljük most rögtön a VOR-rendszerünket. Válasszunk ki egy érdekes pontot valahol magunk előtt, és bámuljuk azt; talán még egy szó is lehet ebben a mondatban. Most próbáld meg gyorsan előre-hátra forgatni a fejedet, miközben továbbra is ugyanazt a pontot bámulod. Valószínűleg a VOR-nak köszönhetően sikerült fókuszban tartania a kiválasztott érdekes pontot. Gondoljon a VOR-jára úgy, mint egy autó felfüggesztési rendszerére – a szemmozgása kiegyenlíti a fej forgását, hogy minden stabil maradjon. A szem- és fejmozgások közötti arányt nevezzük erősítésnek. Ha kiszámítjuk, az erősítés értékének nagyon közel kell lennie az 1-hez a normális VOR-funkciójú betegeknél (szemmozgás = fejmozgás; 1. ábra).

1. ábra. Normális VOR-funkció.

Ha a VOR károsodott, a szemmozgás nem lesz arányos a fejmozgással. Ehelyett a szemek “lemaradnak” a célpontról. Ennek eredményeképpen egy korrekciós szemmozgást, az úgynevezett korrekciós szakkádot kell végrehajtani, hogy a szemeket újra a célpontra rögzítsük (2. ábra).

2. ábra. VOR károsodás.

A korrekciós szakkádok nagyon átmeneti (gyors) szemmozgások. A fejforgatás után bekövetkező korrekciós szakkádokat overt szakkádoknak nevezzük. A fejforgatás közben bekövetkező korrekciós szakkádokat rejtett szakkádoknak nevezzük. Ez a megkülönböztetés fontos. Technikailag a fejimpulzusok vizsgálata ágy mellett végezhető fejimpulzusok végrehajtásával és az ebből eredő szemmozgások megfigyelésével. Míg azonban a nyílt szakkádok gyakran szabad szemmel is megfigyelhetők, a rejtett szakkádok kifinomult berendezések, például a vHIT rendszer használata nélkül nem észlelhetők. A 3. és 4. ábra illusztrált példákat mutat a nyílt és a rejtett szakkádokra. Vegyük észre, hogy mindkét példában a szem csúcssebessége sokkal kisebb, mint a fej csúcssebessége, ami abnormálisan alacsony erősítést eredményezne.

3. ábra. Példa a VOR-deficitre (alacsony szemsebesség a fejsebességhez képest), amelyet nyílt szakkád követ.

4. ábra. Példa a VOR-deficitre, amelyet egy rejtett (és kis nyílt) szakkád követ. Vegyük észre, hogy a rejtett szakkád a fej mozgása közben történik.

Az 1-nél jelentősen alacsonyabb erősítési érték a VOR-veszteség erős indikátora, mivel azt jelzi, hogy a szemmozgás nem volt arányos a fejmozgással. A VOR-veszteségben szenvedő betegek a fejmozgások során vizuális homályosságról vagy a látómező ugrálásáról számolhatnak be. Ezt oszcillopsziának nevezik, és nagyon legyengítő lehet. A VOR-veszteség lehet egy- vagy kétoldali.

Túl a Coles-féle jegyzeteken

Az adott fejforgatásból eredő szemmozgás a stimulált páros félkörös csatornákból származó gerjesztő és gátló bemenetek vektora lesz. Mindkét fülünkben 3 félkörös csatorna (SCC) van, amelyek nagyjából egymásra merőlegesen helyezkednek el (oldalsó, elülső és hátsó); mindegyik a saját síkjában érzékeli a szöggyorsulást, és vHIT-tel kiértékelhető.

A bal és jobb oldalsó csatornák párosítva vannak. A bal elülső csatorna a jobb hátsó csatornával (LARP), a jobb elülső csatorna pedig a bal hátsó csatornával (LARP) van párosítva. Az elülső és a hátsó csatornákat néha függőleges csatornáknak is nevezik.

Még mindig velem vagy? Mindez azt jelenti, hogy amikor közvetlenül jobbra forgatjuk a fejünket, akkor a jobb oldalsó SCC-t stimuláljuk, a balt pedig gátoljuk. Ezek az információk kombinálva határozzák meg, hogy mi lesz az eredő szemmozgás. VOR-veszteség esetén a szemmozgás nem lesz arányos a fejforgatás sebességével, ami csökkent erősítést és korrekciós szakkádokat eredményez. Ebben a példában a VOR-veszteség jelenléte a jobb oldalsó SCC és/vagy a jobb felső vestibularis ideg problémájára utal.

Hasonló mintázat fordul elő, amikor a fejet a függőleges síkokban forgatjuk. Ha kíváncsi vagy, hogyan kell elképzelni a függőleges csatornák síkjait, nagyon okos audiológiai mentorom (kiáltás Maxine Armstrongnak!) egyszer rámutatott, hogy a függőleges csatornák síkjai hasonlítanak az Egy éjszaka a Roxburyben című filmben híressé vált klasszikus fejmozgásokhoz. Nagyon igaza volt. A következő GIF megmutatja, mire akart kilyukadni – a bal elülső, majd a jobb hátsó csatornák stimulációját mutatja.

Véletlenül ez az első alkalom, hogy egy GIF megjelenik a Canadian Audiologistban. Talán így a legjobb. Továbbmegyek.

Miért érdekel?

Ebben a pillanatban néhányan talán azon tűnődnek, hogy mi ez a nagy felhajtás, amikor a vHIT-ről van szó. Elvégre a kalóriateszt nem a vHIT-et is méri? A két teszt közötti néhány párhuzam ellenére a rövid válasz egy nagy NEM.

A vHIT-tel ellentétben a kalorikus teszt csak az oldalsó csatornákat és a felső vestibularis ideget értékeli, és nem használható a függőleges csatornák vagy a nervus vestibularis alsó ágának értékelésére. A kalorikus teszt eredményei nem különösebben érzékenyek a kétoldali veszteségekre sem, amelyek általában a betegek számára a legkárosabbak (és amelyeket könnyű normálisnak tekinteni, mivel a valódi szédülés és a nystagmus gyakran nem okoz tüneteket). Ráadásul a kalorikus válasz a fiziológiás, és tényleges mechanizmusa még mindig kevéssé ismert. A kalorikus inger arra is kényszerít bennünket, hogy a már amúgy is szédülő betegeket még jobban szédítsük. Bár a legtöbb beteg jól tűri a tesztet, néhány betegnél mégis kellemetlenséget és szorongást okoz.

Mindezek ellenére úgy gondolom, hogy a kalorikus tesztnek helye van a standard vestibularis tesztek között. A mi klinikánkon úgy találjuk, hogy a klinikai kép, amelyet a két tesztből együtt kapunk, világosabb, mint bármelyik teszt külön-külön. Ezzel együtt, ha valaha is választanom kellene a kettő között, egy pillanat alatt a vHIT-et választanám.

Hogyan működnek a vHIT rendszerek?

A legtöbb vHIT rendszer ultrakönnyű szemüvegből áll, amelybe egy nagy képkockasebességre képes kamera (a szemmozgás rögzítésére) és egy gyorsulásmérő/giroszkóp (a fejmozgás rögzítésére) van beépítve. Az adatgyűjtés során számos fejimpulzust gyűjtenek. Az így kapott nyomvonalak lehetővé teszik a klinikus számára, hogy összehasonlítsa a szem- és fejmozgási adatokat a VOR elvesztésének jelei után kutatva. Az erősítési értékeket a szoftver automatikusan kiszámítja.

Általános eljárás

A páciens általában legalább 1 méterre (vagy meghatározott távolságra) helyezkedik el a tervezett célponttól. Miután a szemüveg biztonságosan a helyére került, kalibrációt kell végezni.

A fejimpulzusok megkezdése előtt a pácienst arra kell utasítani, hogy a nyakát elernyesztve bámuljon egy szemmagasságban elhelyezett célpontra. A pácienst meg kell kérni, hogy ne vegye előre a mozdulatokat, és kerülje a pislogást. A vizsgálónak folyamatosan figyelnie kell az élő videót, hogy megerősítse, hogy a pupillát pontosan követik.

A párosított SCC-k (laterális, LARP és RALP) mindegyikét külön-külön kell vizsgálni. A helyes technikára vonatkozó oktatóanyagokat gyakran a gyártó biztosítja a rendszer megvásárlásával együtt, bár sok ilyen (és más) oktatóanyagot a YouTube-on is közzétesznek.

A kezdés: Néhány bölcsesség gyöngyszeme

• A jó beállítás fél siker, és egyszerűsíti az értelmezés folyamatát.
• A szemüveg pántjának feszesnek kell lennie. Ha a páciens nem tűri, hogy a szemüveg szoros legyen, valószínűleg nem szabad folytatni a vizsgálatot (kivéve, ha nagyon tapasztalt az értelmezésben). Túl nagy a félrevezető nyomkövetés kockázata.
• Feszesen fogja meg a páciens fejét. Az oldalsó csatornáknál képzelje el, hogy felülről egy kosárlabdát tart, és nem akarja, hogy a földre essen. Hasonlóképpen, a függőleges csatornáknál az egyik kezét határozottan a páciens álla alá kell helyeznie (de nem túl közel a torokhoz). Ez elsőre nagyon szokatlan érzés lesz, de valójában nem érzi furcsának a páciens. Szinte azonnal javulást fog látni a nyomvonalakon.
• A fej mozgatásának elfordulásnak és megállásnak kell lennie. Ha a középpontból indul, akkor a fejet körülbelül 10-20 foknál meg kell állítani, és egy pillanatra ott kell tartani. Azok, akik újak a vHIT-ben, szinte mindig ugyanolyan gyorsan próbálják visszahozni a fejet a középpontba, mint a kezdeti kifelé forgást. Ezt a mintát a szoftver általában (szerencsére) egyenesen elutasítja.
• A vHIT-nél az apró részletek számítanak. Ügyeljen arra, hogy kövesse a gyártó utasításait a szemüveg elhelyezésével kapcsolatban. Ne érintse meg a szemüveg pántját a fejimpulzusok alatt.
• A tesztelés első néhány hetének kivételével alakítson ki alacsony toleranciát a zajjal és a műtermékekkel szemben (pl. pislogásból, szemüvegcsúszásból). Tapasztalattal képesnek kell lennie arra, hogy tesztelés közben felismerje és kiküszöbölje a műtermékforrásokat.
• A magas nyereség és a fejmozgások előtt bekövetkező szemmozgások a szemüveg elcsúszásának erős jelei. Próbálja meg meghúzni a szemüveget, vagy változtassa meg a keze pozícióját a fej tetejéről az állkapocs bölcsőjére. A hosszú hajúaknak segíthet egy hajgumi, különösen, ha az nagyon fényes.
• A túlzott pislogás megzavarhatja az eredményeket. A legtöbb páciens hagyja, hogy óvatosan, orvosi szalaggal ragassza szét a szempilláit (ez kevésbé barbár eljárás, mint amilyennek hangzik). Szerencsére gyakran elkerülheti ezt a lépést, ha arra ösztönzi a pácienst, hogy nagyon szélesre nyissa a szemét.
• Gondoskodjon arról, hogy a fejimpulzusok elég gyorsak legyenek. Szeretünk különböző sebességeket gyűjteni, 2
• Nem minden korrekciós szakkádot tartalmazó nyomkövetés kóros. Nem minden normális nyereséggel rendelkező nyomkövetés normális. Bár a vHIT értékelésének és értelmezésének mélyreható feltárása meghaladja e cikk kereteit, ennek a részletnek a megjegyzése valószínűleg jó szolgálatot fog tenni Önnek, amikor elkezdi értelmezni a nyomvonalakat.

Következtetés

Amint a következtetés felé haladok, először egy figyelmeztető szót szeretnék mondani: a vHIT értékelésének és értelmezésének minősége meglehetősen drámai mértékben változhat. Amikor először kezdi, az eredményei viszonylag rövid idő alatt jelentősen javulni fognak, ahogy alkalmazkodik az alapvető technikához. A továbblépés ezen a szakaszon túl jelentős mennyiségű időt és energiát igényel. Arra bátorítanék mindenkit, aki vHIT-rendszert szeretne vásárolni, hogy szánjon időt az értékelés és az értelmezés fortélyainak elsajátítására. A vHIT segítségével pusztító mértékű VOR-veszteséget találtunk olyan betegeknél, akikről korábban azt mondták, hogy semmi baj nincs a vestibuláris rendszerükkel. Biztosíthatom Önöket, hogy megéri az erőfeszítést.