Opdagelsen af en sammenhæng mellem stigende doser af dothiepin (1) og
udvikling af iskæmisk hjertesygdom er vigtig, og hvis den er
virkelig årsagssammenhæng, bør den påvirke vores ordination af depressioner. Den
fortjener en omhyggelig undersøgelse.
Forfatterne har fundet en effekt mere end fem år efter
ordination af dothiepin, som er mindst lige så stærk som den for mere
nyere eksponering. Dette udfordrer den biologiske plausibilitet, da de opregnede
mekanismer alle kun virker i den periode, hvor ordinationen varede, og de er
essentielt set reversible. Der er andre forklaringer på dette resultat.
Tricykliske antidepressiva kan skade myokardiet direkte på en mindre
reversibel måde ved at inducere frigivelse af hjerteenzymer og antimyosin antistof
reaktion (2), en virkning, som kræver yderligere undersøgelse hos mennesker.
Måske er en mere sandsynlig forklaring, at enhver sammenhæng med lægemiddel
behandling er forvirret af depression i sig selv som en risikofaktor for iskæmisk
hjertesygdom, og forfatterne erkender dette. Hvis det er tilfældet, hvorfor er der så ingen
forbindelse mellem SSRI’er og iskæmisk hjertesygdom i denne undersøgelse? I samme
udgave af BMJ bekræftes sammenhængen mellem serotonin-genoptagelsesegenskaber af
antidepressiva og øget risiko for gastrointestinale blødninger (3), så SSRI’er kan faktisk beskytte mod hjerte-kar-sygdomme
via deres trombocythæmmende virkninger.
Endelig bør vi overveje den mest grundlæggende test af årsagssammenhæng, der anvendes
på enhver association i en observationsundersøgelse, nemlig tidsmæssighed. Resultatet i denne undersøgelse er
diagnose af iskæmisk hjertesygdom snarere end
begyndelse af selve sygdommen. Okkult kardiovaskulær sygdom går normalt
mange år forud for symptomdebut, og det er muligt, at
iskæmisk hjertesygdom kan være gået forud for ordination af dothiepin i mindst nogle af tilfældene i denne undersøgelse. Ifølge hypotesen om “vaskulær depression”
er okkult vaskulær sygdom en potent risikofaktor for senlivede
depressioner (4,5)som naturligvis kan eksistere sammen med okkult iskæmisk hjertesygdom
. Den konsekvente ordination af dothiepin kunne fuldt ud forklare
denne sammenhæng, især fordi undersøgelsespopulationen overvejende er
aldrende.
Sammenhængen mellem tricyklisk antidepressiv behandling i normale doser
og iskæmisk hjertesygdom er meget værd at undersøge yderligere via
andre metoder, herunder kohortestudier og biologiske undersøgelser af
mekanismer, men det ville være for tidligt alene på grundlag af denne artikel at
ændre ordinationen. Der bør fortsat lægges vægt på dothiepins akutte og
grundige kardiotoksiske virkninger ved overdosering og hos personer med eksisterende
hjertekarsygdom, hvilket er grund nok til at være forsigtig med brugen af stoffet.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepressiva som risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom:
case-control-undersøgelse i primærsektoren. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Evaluering af myokardiecelleskader ved hjælp af In-111-monoklonale antimyosin
antistoffer hos patienter under kronisk behandling med tricykliske antidepressiva.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Hæmning af
serotoninoptagelse ved antidepressiva og øvre gastrointestinale blødninger hos
ældre patienter: retrospektiv kohortestudie. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. “Vaskulær depression”
hypotese. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. En
neuropatologisk undersøgelse af vaskulære faktorer i sen depression.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, overlæge i psykiatri; Joe Reilly (korresponderende
forfatter), overlæge i psykiatri, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
assistentpsykolog; Sue Hunter, ledende farmaceut, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.