Vaccin mot smittkoppor: Efter att Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) reviderade sina rekommendationer från 1991 i juni 2001 för att inkludera användningen av vacciniavaccin om smittkoppsviruset (variola) användes som ett medel för biologisk terrorism, eller om ett utbrott av smittkoppor skulle inträffa av någon annan oförutsedd anledning, ägde en rad händelser rum som visade hur vetenskap och etik, inklusive respekten för individens rättigheter och regeringens roll att skydda sina medborgare, kunde lindra farhågorna och samtidigt fastställa nuvarande och framtida rekommendationer som alla kunde acceptera.32 Nedan följer en diskussion om den debatt om policyutveckling som ledde till en effektiv strategi för vaccinering mot smittkoppor.
Denna plan innefattade vaccinering före exponering för förståsigpåare eller behandlingsteam som skickades ut för att ta hand om dem som exponerats.32 Modlin33 var ordförande för ACIP när rekommendationerna från 2001 offentliggjordes, och han skrev senare en försiktig ledare i mars 2002 där han begärde att beslutsfattarna skulle väga den bästa tillgängliga analysen av vaccinrelaterad sjuklighet och kostnader mot den bästa tillgängliga bedömningen av risken för spridning av smittkoppor. Fauci34 följde upp med liknande försiktighet och påminde om varför vaccinationsprogrammet mot smittkoppor avbröts trots kända risker, kända överföringar och kända fall i hela världen – det förekom flera vaccinationsrelaterade dödsfall varje år samtidigt som risken för att smittas av sjukdomen fortsatte att minska. Han instämde i strategin med ”ringvaccinering”, som fungerat under de senaste decennierna och som innebär att man isolerar de personer som misstänks eller bekräftas vara smittade med viruset och sedan spårar kontakter och deras kontakter för vaccinering. Detta minimerade risken för negativa vaccinationshändelser (AVE) och använde effektivt begränsade vacciner och andra resurser, inklusive arbetskraft för att döma planen.34 Ett omfattande vaccinationsprogram beräknas ge upphov till 4 600 allvarliga AVE och 285 dödsfall.35 Dessa siffror är oacceptabla för många som inte står inför någon känd risk och inga väsentliga bevis för smittkoppor utanför kända förvaringsställen.36,37 Meltzer38 , genom CDC, visade i december 2001 att antalet mottagliga personer och den antagna överföringshastigheten är de viktigaste variablerna som påverkar det totala antalet smittkoppsfall som man kan förvänta sig från ett avsiktligt utsläpp av smittkoppor i ett samhälle.
I icke expertgranskade medicinska tidskrifter började man inom några veckor efter tillkännagivandet av det nationella programmet för vaccinering mot smittkoppor (National Smallpox Vaccination Program, NSVP) att redogöra för reservationer mot detta. Inför programmets start den 24 januari 2003 ifrågasatte sjukhusen öppet den ekonomiska bördan av att göra förundersökningar, administrera vaccinerna, övervaka de anställda för AVE och vid behov ge behandling till de planerade 500 000 sjukvårdsarbetarna i första hjälpen. De var också oroliga för att riskerna med ett så storskaligt program på grund av ett ogrundat rykte som bygger på lösa ”tänk om” skulle kunna minska den redan knappa personalstyrkan, eftersom de vaccinerade arbetstagarna kanske måste utebli från arbetet. Sjukhusen noterade också risken för att deras anställda inom hälso- och sjukvården skulle överföra vaccinia till patienter på deras anläggningar och till familjemedlemmar till anställda inom hälso- och sjukvården. Folkhälsopolitiken tog i detta fall inte upp de rättsliga konsekvenserna av ersättning till vaccinerade hälso- och sjukvårdspersonal som drabbas av en tillfällig eller permanent AVE. Vem ska betala den sjukvårdande personalen om han eller hon inte kan arbeta? Skulle efterföljande medicinska kostnader betalas genom arbetsskadeersättning eller genom den vårdade personens egen sjukförsäkring?39 SAFETY Act for Liability Protection, som är en del av Homeland Security Act of 2002 (Title VII, Subtitle G), utvidgade ansvarsskyddet till att omfatta tillverkare av vaccinet, sjukhus som administrerar vaccinet och personer som får vaccinet, förmodligen om de överför vaccinia till en annan person.40 Sjukhusadvokater diskuterade vilka platser som var skyddade eftersom det verkade som om sjukhusen själva var skyddade endast om deras vaccinationsklinik var på plats, men inte om de valde en HCF utanför platsen, t.ex. en klinik.41 Rapporterna om AVE hos hälso- och sjukvårdspersonal hopade sig i samband med att NSVP inleddes, vilket gjorde att programmet saktade ner till en rännil. Om 30 % av personalen vid vissa inrättningar skulle ha varit tvungna att missa en del arbete kunde personalmardrömmen ha varit farlig. I april 2003 släppte CDC ACIP ett tillägg, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program, till rekommendationen från 2001 om vaccin mot smittkoppor, som flyttade fokus från att varje sjukhus skulle inrätta och upprätthålla minst en insatsgrupp till att endast ha en grupp i varje delstat. Denna revidering visade på ett sunt och öppet utbyte av idéer med hjälp av medicinska och icke-medicinska tryckta medier, öppna forum och kommittéer som var öppna för alla parter: den tilltänkta vaccinerade, deras arbetsgivare, myndigheter och forskare.42 CDC:s ACIP släppte ytterligare ett tillägg, den här gången genom att utesluta personer med hjärtsjukdomar eller riskfaktorer från NSVP, efter att rapporter om hjärtmuskelinflammation hos friska personer som vaccinerats hade dykt upp.43 Dialogen mellan de berörda parterna har tagit fart.
Mer än ett år efter det att NSVP inleddes visade beslutsfattarna att de lyssnade på oron hos de hälso- och sjukvårdspersonal som frivilligt ville låta sig vaccineras genom att anta Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 (13 december 2003).44 Programmet, som finansieras med 42 miljoner dollar, ger ekonomiska och medicinska förmåner till berättigade medlemmar av en plan för beredskap mot smittkoppor som godkänts av US Department of Health and Human Services (HHS) och som drabbas av vissa medicinska skador som orsakats av ett smittkoppsvaccin. Dessutom kan ovaccinerade personer som skadas efter att ha kommit i kontakt med vaccinerade medlemmar av en beredskapsplan – eller med en person som den vaccinerade personen haft kontakt med – vara berättigade till programförmåner. Programmet ger också förmåner till efterlevande till berättigade personer vars dödsfall berodde på en täckt skada. Som svar på den bristande koppling som vårdpersonal kände utvecklade HHS en tabell för ersättning av skador orsakade av smittkoppsvaccin som offentliggjordes i Federal Register av den 27 augusti 2003.45 Tabellen trädde i kraft när den offentliggjordes. Att flytta detta från HHS till federal lag bidrog bara till att allmänhetens förtroende för programmet minskade.
Bozzette och medarbetare46 publicerade A Model for Smallpox-Vaccination Policy på New England Journal of Medicine’s webbplats den 19 december 2002. Denna stokastiska resultatmodell beaktade en rad olika hot, inklusive en bluff, och förutspådde antalet dödsfall, men inte sjukligheten eller omfattningen av AVE, efter användningen av olika åtgärder för att begränsa spridningen av smittkoppor. Studien satte politiska implikationer i förgrunden, särskilt fördelarna med isolering, samtidigt som den belyste bristen på rättspraxis med oro för förnekande av medborgerliga fri- och rättigheter.46 Den federala lagen ger USA:s folkhälsovårdsmyndighet befogenhet att under den tid och på det sätt som rimligen är nödvändigt hålla kvar personer som tros vara smittade med en smittsam sjukdom och som befinner sig i det smittsamma stadiet, för att förhindra överföring av sjukdomen.47 I århundraden har begränsningsstrategier för att bekämpa spridningen av smittkoppor, som sprids via respiratorisk överföring av stora droppar genom ansikte mot ansikte-kontakt, varit framgångsrika. År 1988 konstaterade Världshälsoorganisationen (WHO) att luftprover som togs i närheten av smittkoppspatienter sällan var positiva. Detta, tillsammans med observationen att de flesta patienter med okomplicerad sjukdom inte är kapabla att generera en tillräckligt stark hosta för att driva aerosoler långa sträckor, bygger det kliniska fallet för strategier för att begränsa smittkoppor.48 Vaccination mot smittkoppor kan riktas till de personer som löper störst risk att insjukna, nämligen de som haft personlig kontakt inom 2 meter.49 I slutändan blev diskussionen om smittkoppor på 2000-talet inte allvarlig på grund av ett faktiskt hot eller utbrott; lyckligtvis tillät tiden vetenskapen att dämpa berättigade farhågor, eftersom processen triumferande gav ett etiskt sunt resultat.