Diskussion
Framsteg inom antiretroviral terapi har förvandlat hiv-infektion från en terminal diagnos till en kronisk och behandlingsbar sjukdom. Detta är beroende av att hiv-positiva personer identifieras i tid. Tidig identifiering leder till tidig start av lämplig behandling, vilket minskar förekomsten av opportunistiska infektioner och minimerar risken för virusöverföring till patienternas partner och kontakter.
Sena diagnoser av hiv är förknippade med ökad sjuklighet och dödlighet . Sen testning och diagnos av hiv är vanligt i USA. En rapport från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) visade att mellan 1996 och 2005 hade 38 % av de patienter som diagnostiserats i 34 delstater fått en aidsdiagnos inom ett år efter det att de testats positiva för hiv . Vid tidpunkten för rapporten uppskattades det att 21 % av hiv-infektionerna i Förenta staterna är odiagnostiserade . I slutet av 2016 hade den siffran sjunkit till 14 %, eller 162 500 hiv-infektioner som ännu inte hade diagnostiserats .
Historiskt sett har rutinmässig hiv-screening, bortsett från inom militära populationer, inte införlivats i allmän medicinsk praxis. Bland amerikanska vuxna i åldern 18-64 år rapporterar endast 54 % att de någonsin testats för hiv. Ofta överväger man att testa sig främst för patienter som stöder eller uppvisar höga riskfaktorer som kan göra att de löper större risk att utsättas för exponering . Dessa faktorer omfattar intravenöst narkotikamissbruk, flera sexpartners och män som har sex med män (MSM). Att testa enbart utifrån dessa faktorer kan dock leda till vad som kallas ”framing bias”, där diagnostiska tester förskrivs utifrån hur läkare uppfattar sina patienter . I många fall känner sig patienterna inte bekväma med att avslöja sina sexuella vanor eller sitt narkotikamissbruk. Andra kan vara helt omedvetna om sin exponering för hiv. Ytterligare andra kanske inte inser eller förstår virusets överföringssätt, och deras utelämnande av viktig information kan vara helt oavsiktligt. Av dessa skäl rekommenderade CDC 2006 officiellt en rutinmässig hivscreening för alla personer i åldern 13-64 år. Sex år senare följde den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster (US Preventive Services Task Force) efter och utfärdade liknande rekommendationer.
Bortsett från rutinmässig screening för hiv finns det olika hudmanifestationer som bör föranleda läkare att överväga hivtestning. Dessa dermatoser inkluderar herpes zoster, genitala vårtor, genital herpes och seborrheisk dermatit. Även om dessa infektioner också kan förekomma hos hiv-negativa personer kan de vara mer utbredda eller allvarliga hos immunsupprimerade värdar. I en prospektiv studie i Indien undersöktes alla patienter med hud- eller slemhinneinfektioner, och man fann att hos hiv-negativa patienter var tecken och symtom på hudlesioner mindre allvarliga och hade en mycket mer begränsad utbredning. När det gäller herpes zoster kommenterade forskarna att hos patienter med hiv kan zoster uppträda med ”nekrotiserande sår i ett multidermatomalt mönster … som varar längre än de vanliga 2-3 veckorna, och det kan läka och lämna framträdande ärr”, fynd som alla stämmer överens med vår patients fall .
Antaliga studier har identifierat herpes zoster som en av de vanligaste hudinfektionerna som är förknippade med hiv-infektion , , , , ]. Zoster har en klassisk presentation och är lätt att diagnostisera. Reaktivering av herpes zoster-viruset är känt för att förekomma hos immunsupprimerade värdar, och som sådant kan det fungera som ett missat tillfälle för hiv-testning bland infekterade personer. Här presenterar vi ett fall av en i övrigt friskt verkande kvinna i medelåldern, utan tydliga riskfaktorer för hiv-infektion, som presenterades med en allvarlig, ulcererande, multidermatomal, långvarig herpes zoster-infektion och som visade sig vara hiv-positiv med ett lågt antal CD4 + T-celler <200 celler/mcL, som ett sätt att belysa betydelsen av hiv-screening, trots historiska uppfattningar om vem som är i riskzonen och vem som inte är det.
Skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallbeskrivning och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket kan på begäran granskas av chefredaktören för denna tidskrift.