Figur 3. Ursprunglig sensibiliseringsplats för squaric acid dibutylester på höger underarm som avslöjar persisterande dermatit.
Figur 4. Högra skenbenet efter behandling med sensibilisering och elicitering med squaric acid dibutylester.
Epidermodysplasia verruciformis har ingen särskild predisposition för ras eller geografiskt läge.1,7 Den ärvs vanligen autosomalt recessivt1,4,7 och har kopplats till mutationer i 2 EV-gener belägna på kromosom 17: EVER1/TCM6 och EVER2/TCM8.8 Ungefär 25 % av EV-fallen är dock inte förknippade med dessa genmutationer,5,9 vilket visades hos vår patient. Autosomal-dominanta eller X-bundna mutationer har också rapporterats.10 I vårt fall förelåg en kromosomavvikelse i form av en balanserad kromosomal translokation, vilket är unikt. Ett samband mellan EV och balanserad kromosomal translokation kan inte uteslutas och motiverar ytterligare undersökningar.
Epidermodysplasia verruciformis har förknippats med nedsatt cellmedierad immunitet.1,7 Icke-immunologiska faktorer bidrar dock sannolikt med tanke på att EV-liknande eruptioner är sällsynta vid immunbristsjukdomar11 samt att de ofta är saminfekterade med HPV typ 312 och associerade med EVER1/TCM6 och EVER2/TCM8.8 Epidermodysplasia verruciformis-liknande lesioner har rapporterats i flera immunsupprimerade tillstånd, bland annat vid hiv-infektion13 , kombinerat variabelt immunbristsyndrom14 , IgM-brist15 och lymfocytopeni med CD4+ T-celler11 . Vår patients fynd passade in i de sistnämnda diagnostiska kriterierna, eftersom hon hade ett kroniskt lågt CD4-antal på 77 celler/μL, negativa hiv-titrar och avsaknad av alternativ förklaring till lymfopenin. Således kunde vi anse att hon hade EV, eftersom ett lågt CD4-antal är ett känt samband. Hennes immunbristtillstånd skulle möjligen kunna tillskrivas den kromosomala translokationen, men de genetiska loci som omger den kromosomala translokationen har hittills inte identifierats, vilket gör att denna hypotes inte är underbyggd. Hos vår i övrigt friska patient hittades dock ingen förklaring till varför en cellmedierad brist selektivt skulle gynna en kutan HPV-infektion. Enligt Zavattaro et al,5 skulle en möjlig orsak kunna vara förekomsten av ytterligare genetiska eller miljömässiga faktorer hos patienten som predisponerade henne för just denna infektion.
Alla patienter med EV kräver noggrann livslång observation för hudcancer och utbildning om strikt undvikande av och skydd mot sol.1 Behandlingsalternativ för lesionerna inkluderar topiska behandlingar med imiquimod 5 %, immunomodulatorer och salicylsyra16,17 , oralt isotretinoin18 och kombinationer av acitretin och interferon alfa.19 Fysiska ablativa förfaranden har också föreslagits, inklusive kryoterapi med flytande kväve, elektrokirurgi, kirurgisk excision och laserbehandlingar.20
Topisk immunterapi med SADBE användes ursprungligen för att behandla refraktär alopecia areata och har också beskrivits för behandling av rekorcitanta vårtor.21-24 Historiskt sett användes 2,4-dinitrochlorbenzen för kontaktimmunoterapi vid behandling av vårtor, men det undviks numera på grund av dess mutagena potential.25 Squaric acid dibutylester och diphenylcyclopropenon är för närvarande de föredragna kontaktsensibiliseringsmedlen, med en upplösningsgrad på 60 % som rapporterats för refraktära vårtor.26
Topisk immunterapi innebär att patienten sensibiliseras med hög koncentration (2 %) av SADBE på en liten yta tills en eksematös dermatit uppträder. Utslaget visar att sensibilisering har uppnåtts, och därefter appliceras en SADBE med lägre koncentration på vårtorna. Observation av mild kontaktdermatit ska inte vara en indikation på att avbryta behandlingen, eftersom denna effekt är en integrerad del av det terapeutiska svaret. Inga allvarliga biverkningar har rapporterats till SADBE; erytem, avsvällning, ödem, klåda och sveda beskrevs.23
Mekanismen för SADBE:s verkan är inte klarlagd. Den vanligaste föreslagna teorin är induktion av en typ IV-överkänslighetsreaktion i vårtorna, vilket leder till att de förstörs. Andra författare föreslår att vartresolutionen orsakas av en ospecifik inflammatorisk reaktion. Ett argument för den senare hypotesen är den spontana regressionen av obehandlade vårtor hos patienter som behandlats med SADBE på en avlägsen plats, vilket tyder på en verkningsmekanism utöver en enkel cellmedierad process.23
Epidermodysplasia verruciformis bör inkluderas i differentialdiagnosen för alla eruptiva, vårtartade, papulära och plackliknande lesioner som uppträder hos immunsvagare individer. Dessutom bör diagnosen idiopatisk CD4+ T-cellslymfocytopeni övervägas hos alla patienter med underskott i CD4-antalet som uppvisar utbredd virus-, svamp- eller mykobakterieinfektion med negativt hiv-test. Lämplig utvärdering av det absoluta CD4+-antalet bör också utföras. I vårt fall antogs det att patientens balanserade kromosomala translokation var relaterad till hennes lymfopeni och EV, även om denna korrelation ännu inte har bekräftats. Det är dock anmärkningsvärt att hennes son bar på samma translokation och har ett normalt antal vita blodkroppar och inga tecken på platta vårtor. Detta fall visar hur framgångsrik kontaktimmunoterapi är när det gäller att behandla dessa utbredda och ofta rektalcitranterade lesioner.