Figure 3. Alkuperäinen squariinihappodibutyyliesterin herkistymiskohta oikeassa kyynärvarressa, josta paljastuu jatkuva ihottuma.
Kuvio 4. Oikea sääriluu squariinihappodibutyylesteriherkistyksen ja -elvytyksen jälkeisen hoidon jälkeen.
Epidermodysplasia verruciformis -taudilla ei ole erityistä rotuun tai maantieteelliseen sijaintiin liittyvää alttiutta.1,7 Se periytyy tavallisesti autosomaalisesti resessiivisesti1,4,7 ja se on yhdistetty mutaatioihin kahdessa EV-geenissä, jotka sijaitsevat kromosomissa 17: EVER1/TCM6:ssa ja EVER2/TCM8:ssa.8 Noin 25 %:lla EV-tapauksista ei kuitenkaan ole yhteyttä näihin geenimutaatioihin5,9 , kuten potilassamme osoitettiin. Myös autosomaalisesti dominoivia tai X-sidonnaisia mutaatioita on raportoitu.10 Tapauksessamme esiintyi kromosomipoikkeavuus tasapainoisen kromosomitranslokaation muodossa, mikä on ainutlaatuista. EV:n ja tasapainoisen kromosomitranslokaation välistä yhteyttä ei voida sulkea pois, ja se vaatii lisätutkimuksia.
Epidermodysplasia verruciformis on yhdistetty vähentyneeseen soluvälitteiseen immuniteettiin.1,7 Muiden kuin immunologisten tekijöiden osuus on kuitenkin todennäköinen, kun otetaan huomioon EV:n kaltaisten purkausten harvinaisuus immuunipuutoshäiriöissä11 sekä sen usein esiintyvä samanaikainen infektio HPV-tyypin 312 kanssa ja sen yhteys EVER1/TCM6:een ja EVER2/TCM8:aan.8 Epidermodysplasia verruciformiksen kaltaisia leesioita on raportoitu useissa immunosuppressiivisissa tiloissa, mukaan luettuina HIV-infektio,13 yhdistetty vaihtelevan immuunipuutoksen oireyhtymä,14 IgM:n puutos,15 ja CD4+ T-solujen lymfosytopenia.11 11 Potilaamme löydökset sopivat jälkimmäisiin diagnoosikriteereihin, sillä hänen CD4-solujen lukumääränsä oli kroonisesti alhainen (77 solua/μl), HIV-titterit olivat negatiiviset ja lymfopenialle ei ollut vaihtoehtoista selitystä. Näin ollen voisimme katsoa, että hänellä oli EV, koska alhainen CD4-arvo on tunnettu yhteys. Hänen immuunipuutostilansa voisi mahdollisesti johtua kromosomitranslokaatiosta; kromosomitranslokaatiota ympäröiviä geneettisiä lokuksia ei kuitenkaan ole toistaiseksi tunnistettu, joten tämä hypoteesi on perusteeton. Muuten terveellä potilaallamme ei kuitenkaan löytynyt selitystä sille, miksi soluvälitteinen puutos suosisi valikoivasti ihon HPV-infektiota. Zavattaron ym.5 mukaan mahdollinen syy voisi olla se, että potilaalla oli muita geneettisiä tai ympäristötekijöitä, jotka altistivat hänet tälle tietylle infektiolle.
Jokainen EV-potilas vaatii elinikäistä tarkkaa tarkkailua ihosyövän varalta ja valistusta tiukasta auringonoton välttämisestä ja suojautumisesta.1 Vaurioiden hoitovaihtoehtoja ovat paikallishoito 5-prosenttisella imikimodilla, immunomodulaattoreilla ja salisyylihapolla16,17, suun kautta otettava isotretinoiini18 sekä asetretiinin ja interferoni alfan yhdistelmät.19 Myös fysikaalisia ablaatiomenetelmiä on ehdotettu, mukaan lukien kryoterapia nestetypellä, sähkökirurgia, kirurginen ekskisiivinen leikkaus ja laserhoidot.20
Topikaalista immunoterapiaa SADBE:llä käytettiin alun perin refraktorisen alopecia areatan hoitoon, ja sitä on kuvattu myös sitkeiden syylien hoidossa.21-24 Aikaisemmin 2,4-dinitrokloribentseeniä käytettiin kosketuksessa tapahtuvaan immunoterapiaan syylänhoidossa, mutta nykyään sitä ei enää käytetä sen mutageenisen potentiaalin vuoksi25 . Squariinihappodibutyyliesteri ja difenyylisyklopropopropenoni ovat tällä hetkellä suosittuja kosketusherkisteitä, ja niiden resoluutioaste on raportoitu 60 % tulenkestävissä syylissä.26
Topikaalinen immunoterapia käsittää potilaan herkistämisen suurikonsentroituneella (2 %:n) SADBE:llä pienellä pinta-alalla, kunnes ilmaantuu ekseemaattinen dermatiitti. Ihottuma osoittaa, että herkistyminen on saavutettu, minkä jälkeen syyliin levitetään pienempipitoista SADBE:tä. Lievän kosketusihottuman havaitseminen ei saa olla osoitus hoidon lopettamisesta, koska tämä vaikutus on olennainen osa hoitovastetta. SADBE:lle ei ole raportoitu vakavia haittavaikutuksia; eryteemaa, hilseilyä, turvotusta, kutinaa ja kirvelyä on kuvattu.23
SADBE:n vaikutusmekanismi ei ole selvä. Yleisin ehdotettu teoria on tyypin IV yliherkkyysreaktion indusoituminen syyliin, mikä johtaa niiden tuhoutumiseen. Toiset kirjoittajat esittävät, että syylän häviäminen johtuu epäspesifisestä tulehdusreaktiosta. Jälkimmäisen hypoteesin puolesta puhuu hoitamattomien syylien spontaani regressio potilailla, joita on hoidettu SADBE:llä etäällä, mikä viittaa muuhun vaikutusmekanismiin kuin pelkkään soluvälitteiseen prosessiin.23
Epidermodysplasia verruciformis on sisällytettävä erotusdiagnoosiin kaikkien eruptiivisten, syylämäisten, papulaaristen ja plakkityyppisten leesioiden kohdalla, jotka ilmenevät heikentyneen immuunijärjestelmän omaavilla henkilöillä. Lisäksi idiopaattisen CD4+ T-solulymfosytopenian diagnoosia olisi harkittava jokaisen potilaan kohdalla, jonka CD4-arvo on alentunut ja jolla on laajalle levinnyt virusinfektio, sieni- tai mykobakteeri-infektio ja jonka HIV-testi on negatiivinen. Myös absoluuttiset CD4+ -lukemat on arvioitava asianmukaisesti. Meidän tapauksessamme oletettiin, että potilaan tasapainoinen kromosomitranslokaatio liittyi hänen lymfopeniaansa ja EV:hen, vaikka tätä yhteyttä ei ole vielä vahvistettu. On kuitenkin huomionarvoista, että hänen pojallaan oli sama translokaatio ja että hänen valkosolujensa määrä on normaali eikä hänellä ole viitteitä litteistä syyliä. Tämä tapaus osoittaa, että kontakti-immunoterapia on onnistunut näiden laajalle levinneiden ja usein parantumattomien leesioiden hoidossa.