Vaccinarea împotriva variolei: gândiți înainte de a acționa
După ce Comitetul consultativ privind practicile de imunizare (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) al Centrelor pentru controlul și prevenirea bolilor (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) și-a revizuit recomandările din 1991 în iunie 2001 pentru a include utilizarea vaccinului vaccinia în cazul în care virusul variolei (variola) ar fi fost folosit ca agent al terorismului biologic, sau în cazul în care o epidemie de variolă ar apărea din alt motiv neprevăzut, au avut loc o serie de evenimente care au demonstrat cum știința și etica, inclusiv respectarea drepturilor indivizilor și a rolului guvernului de a-și proteja cetățenii, ar putea atenua temerile, stabilind în același timp recomandări actuale și viitoare pe care toată lumea le-ar putea accepta.32 Ceea ce urmează este o discuție despre dezbaterea privind dezvoltarea politicii care a condus la o strategie eficientă de vaccinare antivariolică.
Acest plan includea vaccinarea preexpunere pentru primii respondenți sau echipele de tratament trimise să se ocupe de cei expuși.32 Modlin33 era președintele ACIP atunci când au fost publicate recomandările din 2001 și, ulterior, a scris un editorial prudent în martie 2002 în care cerea ca factorii de decizie să pună în balanță cea mai bună analiză disponibilă a morbidității și costurilor legate de vaccinare cu cea mai bună evaluare disponibilă a riscului de răspândire a variolei. Fauci34 a urmat cu o prudență similară, reamintind motivul pentru care programul de vaccinare antivariolică a fost întrerupt în fața riscurilor cunoscute, a transmiterilor cunoscute și a cazurilor cunoscute la nivel mondial – au existat mai multe decese legate de vaccin în fiecare an, în timp ce riscul de a contracta boala a continuat să scadă. El a fost de acord cu strategia „vaccinării în inel”, care a funcționat în deceniile trecute și care presupune izolarea persoanelor suspectate sau confirmate ca fiind infectate cu virusul și apoi urmărirea contacților și a contacților acestora în vederea vaccinării. Acest lucru a minimizat riscul evenimentelor adverse de vaccinare (AVE) și a folosit în mod eficient vaccinurile limitate și alte resurse, inclusiv forța de muncă pentru adjudecarea planului.34 Se estimează că un program de vaccinare pe scară largă ar produce 4600 de AVE grave și 285 de decese.35 Aceste cifre sunt inacceptabile pentru mulți dintre cei care nu se confruntă cu niciun risc cunoscut și nicio dovadă substanțială de variolă în afara depozitelor cunoscute.36,37 Meltzer38 , prin intermediul CDC, în decembrie 2001, a arătat că numărul de persoane susceptibile și rata presupusă de transmitere sunt cele mai importante variabile care influențează numărul total de cazuri de variolă care pot fi așteptate în urma unei eliberări intenționate de variolă într-o comunitate.
Jurnalele medicale neevaluate de experți au început să detalieze rezervele cu privire la Programul național de vaccinare antivariolică (NSVP) la câteva săptămâni de la anunțarea acestuia. În pregătirea pentru începerea programului la 24 ianuarie 2003, spitalele au pus în mod deschis sub semnul întrebării povara financiară a examinărilor de preselecție, a administrării vaccinurilor, a monitorizării angajaților pentru AVE și a furnizării de tratament, dacă este necesar, pentru cei 500.000 de lucrători de primă intervenție HCW prevăzuți. De asemenea, acestea au fost îngrijorate de faptul că riscurile unui astfel de program pe scară largă pentru un zvon nefondat, bazat pe „ce-ar fi dacă” liber, ar putea reduce un personal deja redus, deoarece lucrătorii vaccinați ar putea fi nevoiți să lipsească de la serviciu. Spitalele au remarcat, de asemenea, riscul ca lucrătorii lor de înaltă calificare să transmită vaccinia pacienților din unitățile lor și membrilor de familie ai lucrătorilor de înaltă calificare. În acest caz, politica de sănătate publică nu a abordat ramificațiile juridice ale despăgubirilor acordate lucrătorilor din cadrul HCW vaccinați care au suferit o AVE, fie temporară, fie permanentă. Cine ar trebui să plătească HCW dacă acesta nu poate lucra? Costurile medicale ulterioare ar urma să fie plătite prin intermediul indemnizației lucrătorilor sau prin propria asigurare medicală a HCW?39 Legea SAFETY Act for Liability Protection, care face parte din Homeland Security Act of 2002 (titlul VII, subtitlul G), a extins protecția în materie de răspundere a producătorilor de vaccin, a spitalelor care administrează vaccinul și a persoanelor care primesc vaccinul, probabil în cazul în care acestea transmit vaccinia unei alte persoane.40 Avocații spitalelor au dezbătut ce locații erau protejate, deoarece se părea că spitalele însele erau protejate doar în cazul în care clinica de vaccinare se afla la fața locului, dar nu și dacă alegeau un HCF în afara locației, cum ar fi o clinică.41 Rapoartele privind AVE ale HCW s-au acumulat odată cu începerea NSVP, încetinind programul până la un fir de păr. Dacă 30% dintre HCW din unele unități ar fi trebuit să lipsească de la serviciu, coșmarul privind personalul ar fi putut fi periculos. În aprilie 2003, CDC ACIP a publicat un supliment, Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program (Recomandări pentru utilizarea vaccinului antivariolic în cadrul unui program de vaccinare pre-eveniment), la recomandarea sa din 2001 privind vaccinul antivariolic, care a mutat accentul de la înființarea și menținerea de către fiecare spital a cel puțin unei echipe de intervenție, la existența unei singure echipe în stat. Această revizuire a demonstrat un schimb de idei sănătos și transparent, folosind presa scrisă medicală și nemedicală, forumuri deschise și comitete deschise tuturor părților interesate: persoana care urma să fie vaccinată, angajatorul acesteia, guvernul și oamenii de știință.42 CDC ACIP a publicat un alt supliment, de data aceasta excluzând de la NSVP persoanele cu boli cardiace sau factori de risc, după ce au apărut rapoarte de miopericardită în rândul personalului sănătos care a fost vaccinat.43 Dialogul între constituenți a luat amploare.
La mai mult de un an de la începerea NSVP, factorii de decizie au arătat că ascultă preocupările personalului sanitar care s-a oferit voluntar să fie vaccinat prin adoptarea Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 (Legea privind protecția personalului în caz de urgență pentru variolă din 2003) (13 decembrie 2003).44 Finanțat cu 42 de milioane de dolari, programul oferă beneficii financiare și medicale membrilor eligibili ai unui plan de intervenție de urgență în caz de variolă aprobat de Departamentul de Sănătate și Servicii U.S. (HHS) care suferă anumite leziuni medicale cauzate de un vaccin antivariolic. În plus, persoanele nevaccinate rănite după ce au intrat în contact cu membrii vaccinați ai unui plan de intervenție în caz de urgență – sau cu o persoană cu care a intrat în contact persoana vaccinată – pot fi eligibile pentru beneficiile programului. Programul oferă, de asemenea, beneficii supraviețuitorilor persoanelor eligibile al căror deces a rezultat în urma unei leziuni acoperite. Ca răspuns la deconectarea resimțită de HCW, HHS a elaborat Tabelul de compensare a leziunilor provocate de vaccinul antivariolic publicat în ediția din 27 august 2003 a Registrului Federal.45 Tabelul a intrat în vigoare la data publicării. Trecerea acesteia de la HHS la legea federală nu a făcut decât să contribuie la pierderea încrederii publicului în program.
Bozzette și colaboratorii46 au postat A Model for Smallpox-Vaccination Policy pe site-ul web al New England Journal of Medicine la 19 decembrie 2002. Acest model stocastic de rezultate a luat în considerare o serie de amenințări, inclusiv o farsă, și a prezis numărul de decese, dar nu și morbiditatea sau amploarea AVE-urilor, după utilizarea diferitelor măsuri de limitare a răspândirii variolei. Studiul a adus în prim-plan implicațiile politice, în special beneficiul izolării, subliniind în același timp lipsa de jurisprudență cu preocupări legate de negarea libertăților civile.46 Legea federală conferă Serviciului de Sănătate Publică al SUA competența de a reține persoanele, pentru o perioadă de timp și în modul în care este necesar în mod rezonabil, despre care se crede că sunt infectate cu o boală transmisibilă și se află în stadiul contagios, pentru a preveni transmiterea bolii.47 Timp de secole, strategiile de izolare pentru a combate proliferarea variolei, care se răspândește prin intermediul transmiterii respiratorii cu picături mari prin contact față în față, au avut succes. În 1988, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a stabilit că probele de aer prelevate în apropierea pacienților cu variolă erau rareori pozitive. Acest lucru, coroborat cu observația că majoritatea pacienților cu boală necomplicată nu sunt capabili să genereze o tuse suficient de puternică pentru a propulsa aerosoli pe distanțe mari, construiește cazul clinic pentru strategiile de izolare a variolei.48 Vaccinarea de izolare poate fi direcționată către persoanele cu cel mai mare risc de îmbolnăvire: cele care au avut contact față în față pe o distanță de 2 m.49 În cele din urmă, discuția privind variola în secolul XXI nu a devenit serioasă din cauza unei amenințări sau a unui focar real; din fericire, timpul a permis științei să liniștească temerile legitime, deoarece procesul a dat în mod triumfător un rezultat solid din punct de vedere etic.
.