Figuur 3. Oorspronkelijke sensibilisatieplaats voor kwartszuurdibutylester op de rechteronderarm, met blijvende dermatitis.
Figuur 4. Het rechter scheenbeen na behandeling met squarinezuur dibutylester sensibilisatie en elicitatie.
Epidermodysplasia verruciformis heeft geen specifieke predispositie voor ras of geografische locatie.1,7 Het wordt meestal autosomaal-recessief overgeërfd1,4,7 en is in verband gebracht met mutaties in 2 EV-genen op chromosoom 17: EVER1/TCM6 en EVER2/TCM8.8 Ongeveer 25% van de EV-gevallen wordt echter niet in verband gebracht met deze genmutaties,5,9 zoals aangetoond bij onze patiënt. Autosomaal-dominante of X-gebonden mutaties zijn ook gerapporteerd.10 In onze casus was een chromosomale afwijking in de vorm van een gebalanceerde chromosomale translocatie aanwezig, wat uniek is. Een verband tussen EV en een gebalanceerde chromosomale translocatie kan niet worden uitgesloten en verdient nader onderzoek.
Epidermodysplasia verruciformis is in verband gebracht met een verminderde cel-gemedieerde immuniteit.1,7 Echter, niet-immunologische factoren dragen waarschijnlijk bij, gezien de zeldzaamheid van EV-achtige erupties bij immunodeficiëntiestoornissen11 , evenals de frequente co-infectie met HPV type 312 en de associatie met EVER1/TCM6 en EVER2/TCM8.8 Epidermodysplasia verruciformis-achtige laesies zijn gerapporteerd in verschillende immunosuppressieve toestanden, waaronder HIV-infectie,13 gecombineerd variabel immunodeficiëntiesyndroom,14 IgM-deficiëntie,15 en CD4+ T-cel lymfocytopenie.11 De bevindingen van onze patiënte pasten in de laatste diagnostische criteria, aangezien zij een chronisch laag CD4 aantal van 77 cellen/μL had, negatieve HIV titers, en afwezigheid van een alternatieve verklaring voor de lymfopenie. We kunnen er dus van uitgaan dat zij EV heeft, aangezien een laag CD4 aantal een bekende associatie is. Haar immunodeficiënte toestand zou mogelijk toegeschreven kunnen worden aan de chromosomale translocatie; de genetische loci rond de chromosomale translocatie zijn echter tot op heden niet geïdentificeerd, waardoor deze hypothese niet onderbouwd is. Desondanks werd bij onze verder gezonde patiënt geen verklaring gevonden waarom een celgemedieerde deficiëntie selectief een cutane HPV-infectie zou bevorderen. Volgens Zavattaro et al,5 zou een mogelijke oorzaak de aanwezigheid van bijkomende genetische of omgevingsfactoren bij de patiënte kunnen zijn die haar voorbestemmen voor deze specifieke infectie.
Elke patiënt met EV moet levenslang nauwlettend in het oog worden gehouden voor huidkanker en moet worden voorgelicht over strikte zonvermijding en bescherming.1 Behandelingsopties voor de laesies omvatten lokale therapieën met imiquimod 5%, immunomodulatoren en salicylzuur16,17; orale isotretinoïne18; en combinaties van acitretine en interferon alfa.19 Fysieke ablatieve procedures zijn ook voorgesteld, waaronder cryotherapie met vloeibare stikstof, elektrochirurgie, chirurgische excisie, en lasertherapieën.20
Topische immunotherapie met SADBE werd aanvankelijk gebruikt voor de behandeling van refractaire alopecia areata en is ook beschreven voor de behandeling van recalcitrante wratten.21-24 Historisch werd 2,4-dinitrochloorbenzeen gebruikt voor contactimmunotherapie bij de behandeling van wratten, maar dit wordt nu vermeden vanwege het mutagene potentieel.25 Squarinezuur dibutylester en difenylcyclopropenon zijn momenteel de favoriete contactsensibilisatoren, met een oplossingspercentage van 60% bij refractaire wratten.26
Topische immunotherapie houdt in dat de patiënt wordt gesensibiliseerd met een hoge concentratie (2%) SADBE op een klein oppervlak totdat een eczemateuze dermatitis verschijnt. De huiduitslag geeft aan dat de sensibilisatie is bereikt, waarna een lagere concentratie SADBE wordt aangebracht op de wratten. Het optreden van milde contactdermatitis mag geen indicatie zijn om de behandeling te stoppen, aangezien dit effect een integraal onderdeel is van de therapeutische respons. Er werden geen ernstige bijwerkingen van SADBE gemeld; erytheem, afschilfering, oedeem, jeuk en branderigheid werden beschreven.23
Het werkingsmechanisme van SADBE is niet duidelijk. De meest gangbare theorie is de inductie van een type IV overgevoeligheidsreactie in de wratten, die leidt tot hun vernietiging. Andere auteurs suggereren dat het verdwijnen van de wratten wordt veroorzaakt door een niet-specifieke ontstekingsreactie. Een argument ten gunste van de laatste hypothese is de spontane regressie van onbehandelde wratten bij patiënten die werden behandeld met SADBE op een afgelegen plaats, wat een werkingsmechanisme suggereert dat verder gaat dan een eenvoudig celgemedieerd proces.23
Epidermodysplasia verruciformis moet worden opgenomen in de differentiële diagnose voor alle eruptieve, wratachtige, papulaire en plaque-type laesies die verschijnen bij immuungecompromitteerde personen. Bovendien moet de diagnose van idiopathische CD4+ T-cel lymfocytopenie worden overwogen bij elke patiënt met een CD4-tekort die zich presenteert met wijdverspreide virale, schimmel-, of mycobacteriële infectie met een negatieve HIV-test. Adequate evaluatie van de absolute CD4+ aantallen moet ook worden uitgevoerd. In ons geval werd verondersteld dat de gebalanceerde chromosomale translocatie van de patiënte gerelateerd was aan haar lymfopenie en EV, hoewel deze correlatie nog moet worden bevestigd. Het is echter opmerkelijk dat haar zoon dezelfde translocatie had en een normaal aantal witte bloedcellen heeft en geen aanwijzingen voor vlakke wratten. Dit geval toont het succes aan van contactimmunotherapie bij de behandeling van deze wijdverspreide en vaak recalcitrante letsels.