Figura 3. Sediul inițial de sensibilizare cu acid squaric dibutilester pe antebrațul drept care relevă o dermatită persistentă.
Figura 4. Tibia dreaptă după tratamentul de sensibilizare și elicitare cu dibutilester de acid squaric.
Epidermodisplazia verruciformă nu are o predispoziție specială pentru rasă sau localizare geografică.1,7 De obicei, se moștenește în mod autosomal-recesiv1,4,7 și a fost legată de mutații în 2 gene EV situate pe cromozomul 17: EVER1/TCM6 și EVER2/TCM8.8 Cu toate acestea, aproximativ 25% din cazurile de EV nu sunt asociate cu aceste mutații genetice,5,9 așa cum s-a demonstrat la pacientul nostru. Au fost raportate, de asemenea, mutații autosomal-dominante sau legate de X.10 În cazul nostru, a fost prezentă o anomalie cromozomială sub forma unei translocații cromozomiale echilibrate, ceea ce este unic. O legătură între EV și translocația cromozomială echilibrată nu poate fi exclusă și justifică investigații suplimentare.
Epidermodisplazia verruciformă a fost asociată cu scăderea imunității mediate de celule.1,7 Cu toate acestea, factorii nonimunologici contribuie probabil, având în vedere raritatea erupțiilor asemănătoare EV în tulburările de imunodeficiență11, precum și coinfecția frecventă cu HPV tip 312 și asocierea sa cu EVER1/TCM6 și EVER2/TCM8.8 Leziunile asemănătoare epidermodisplaziei verruciforme au fost raportate în mai multe stări imunodeprimate, inclusiv infecția cu HIV,13 sindromul imunodeficienței variabile combinate,14 deficitul de IgM,15 și limfocitopenia cu celule T CD4+.11 Constatările pacientei noastre se încadrează în aceste din urmă criterii de diagnostic, deoarece avea un număr scăzut cronic de CD4 de 77 celule/μL, titruri HIV negative și absența unei explicații alternative la limfopenie. Astfel, am putea considera că ea are EV, deoarece un număr scăzut de CD4 este o asociere cunoscută. Starea ei de imunodeficiență ar putea fi atribuită, eventual, translocației cromozomiale; cu toate acestea, loci genetici care înconjoară translocația cromozomială nu au fost identificați până în prezent, ceea ce face ca această ipoteză să fie nesusținută. Cu toate acestea, la pacienta noastră, de altfel sănătoasă, nu s-a găsit nicio explicație cu privire la motivul pentru care o deficiență mediată celular ar favoriza în mod selectiv o infecție cutanată cu HPV. Potrivit lui Zavattaro et al,5 o posibilă cauză ar putea fi prezența unor factori genetici sau de mediu suplimentari la pacientă care au predispus-o la această infecție particulară.
Care pacient cu EV necesită o observație atentă pe tot parcursul vieții pentru depistarea cancerului de piele și educație în ceea ce privește evitarea și protecția strictă împotriva soarelui.1 Opțiunile de tratament pentru leziuni includ terapii topice cu imiquimod 5%, imunomodulatoare și acid salicilic16,17; isotretinoin18 pe cale orală și combinații de acitretină și interferon alfa.19 Au fost propuse, de asemenea, proceduri ablative fizice, inclusiv crioterapia cu azot lichid, electrochirurgia, excizia chirurgicală și terapiile cu laser.20
Imunoterapia topică cu SADBE a fost utilizată inițial pentru a trata alopecia areata refractară și a fost descrisă și în tratamentul negilor recalcitranți.21-24 Din punct de vedere istoric, 2,4-dinitroclorobenzenul a fost utilizat pentru imunoterapia de contact în tratamentul verucilor, dar în prezent este evitat din cauza potențialului său mutagen.25 Acidul squaric dibutilester și difenilciclopropenona sunt în prezent sensibilizatorii de contact favorizați, cu o rată de rezolvare de 60% raportată în cazul verucilor refractare.26
Imunoterapia topică presupune sensibilizarea pacientului cu SADBE în concentrație mare (2%) pe o suprafață mică până la apariția unei dermatite eczematoase. Erupția cutanată indică faptul că s-a obținut sensibilizarea, iar apoi se aplică un SADBE cu concentrație mai mică pe veruci. Observarea unei dermatite de contact ușoare nu trebuie să reprezinte o indicație de întrerupere a tratamentului, deoarece acest efect face parte integrantă din răspunsul terapeutic. Nu au fost raportate efecte secundare grave la SADBE; au fost descrise eritem, descuamare, edem, mâncărime și arsură.23
Mecanismul de acțiune al SADBE nu este clar. Cea mai frecventă teorie propusă este inducerea unei reacții de hipersensibilitate de tip IV la nivelul verucilor, care duce la distrugerea acestora. Alți autori sugerează că rezoluția verucilor este cauzată de o reacție inflamatorie nespecifică. Un argument în favoarea celei din urmă ipoteze este regresia spontană a verucilor netratate la pacienții tratați cu SADBE la un loc îndepărtat, sugerând un mecanism de acțiune dincolo de un simplu proces mediat celular.23
Epidermodisplazia verruciformă trebuie inclusă în diagnosticul diferențial pentru orice leziuni eruptive, verucoase, papuloase și de tip placă care apar la persoanele imunocompromise. Mai mult, diagnosticul de limfocitopenie idiopatică cu celule T CD4+ trebuie luat în considerare la orice pacient cu un deficit de CD4 care prezintă o infecție virală, fungică sau micobacteriană răspândită, cu test HIV negativ. De asemenea, trebuie efectuată o evaluare adecvată a numărului absolut de CD4+. În cazul nostru, s-a emis ipoteza că translocația cromozomială echilibrată a pacientei a fost legată de limfopenie și EV, deși această corelație nu a fost încă confirmată. Cu toate acestea, este remarcabil faptul că fiul ei a fost purtător al aceleiași translocații și are un număr normal de celule albe din sânge și nu are nicio dovadă de veruci plate. Acest caz demonstrează succesul imunoterapiei de contact în tratarea acestor leziuni răspândite și adesea recalcitrante.
.