Figura 3. Local original de sensibilização do dibutylester quadrático no antebraço direito, revelando dermatite persistente.
Figura 4. A canela direita após tratamento com sensibilização e elicitação do dibutylester do ácido quadrático.
Epidermodisplasia verruciformis não tem predisposição particular para raça ou localização geográfica.1,7 Geralmente é herdada de forma autossômica-recessiva1,4,7 e tem sido ligada a mutações em 2 genes EV localizados no cromossomo 17: EVER1/TCM6 e EVER2/TCM8,8 Entretanto, aproximadamente 25% dos casos EV não estão associados a essas mutações gênicas,5,9 como demonstrado em nosso paciente. Mutações autossômicas dominantes ou ligadas ao X também foram relatadas.10 No nosso caso, uma anormalidade cromossômica na forma de translocação cromossômica equilibrada estava presente, o que é único. Uma conexão entre EV e translocação cromossômica balanceada não pode ser excluída e merece investigação adicional.
Epidermodisplasia verruciformis tem sido associada à diminuição da imunidade mediada por células.1,7 Entretanto, fatores não imunológicos provavelmente contribuem, considerando a raridade das erupções do tipo EV nas doenças imunodeficientes11 , bem como sua freqüente coinfecção com HPV tipo 312 e sua associação com EVER1/TCM6 e EVER2/TCM8.8 Lesões epidermodisplasia verruciforme têm sido relatadas em vários estados imunossuprimidos, incluindo infecção pelo HIV,13 síndrome de imunodeficiência variável combinada,14 deficiência de IgM,15 e CD4+ linfocitopenia de células T.11 Os achados de nossa paciente se encaixam nos últimos critérios diagnósticos, pois ela tinha uma contagem cronicamente baixa de CD4 de 77 células/μL, títulos negativos de HIV e ausência de explicação alternativa para a linfopenia. Assim, poderíamos considerá-la como portadora de EV, pois uma contagem baixa de CD4 é uma associação conhecida. Seu estado imunodeficiente poderia possivelmente ser atribuído à translocação cromossômica; entretanto, os loci genéticos que envolvem a translocação cromossômica não foram identificados até o momento, deixando esta hipótese sem fundamento. No entanto, em nosso paciente saudável, nenhuma explicação foi encontrada para que uma deficiência mediada por células favorecesse seletivamente uma infecção cutânea pelo HPV. Segundo Zavattaro et al,5 uma possível causa poderia ser a presença de fatores genéticos ou ambientais adicionais na paciente que a predispuseram a essa infecção específica.
Todos os pacientes com VE exigem observação atenta durante toda a vida para o câncer de pele e educação quanto à rigorosa prevenção e proteção solar.1 As opções de tratamento para as lesões incluem terapias tópicas com imiquimod 5%, imunomoduladores e ácido salicílico16,17; isotretinoína oral18; e combinações de acitretina e interferon alfa.19 Também foram propostos procedimentos ablativos físicos, incluindo crioterapia com nitrogênio líquido, eletrocirurgia, excisão cirúrgica e terapias a laser.20
Imunoterapia tópica com SADBE inicialmente foi usada para tratar alopecia areata refratária e também tem sido descrita no tratamento de verrugas recalcitrantes.21-24 Historicamente, o 2,4-dinitroclorobenzeno foi usado para imunoterapia de contato no tratamento de verrugas, mas agora é evitado devido ao seu potencial mutagênico.25 O dibutylester do ácido quartílico e a difenilciclopropenona são atualmente os sensibilizadores de contato preferidos, com uma taxa de resolução de 60% relatada em verrugas refratárias.26
Imunoterapia tópica envolve a sensibilização do paciente com alta concentração (2%) SADBE em uma pequena área superficial até o aparecimento de uma dermatite eczematosa. A erupção indica que a sensibilização foi alcançada, e então um SADBE de menor concentração é aplicado nas verrugas. A observação de dermatite de contacto suave não deve ser uma indicação para parar o tratamento, uma vez que este efeito é parte integrante da resposta terapêutica. Nenhum efeito secundário grave foi relatado ao SADBE; eritema, descamação, edema, prurido e queimadura foram descritos.23
O mecanismo de acção do SADBE não é claro. A teoria proposta mais comum é a indução de uma reacção de hipersensibilidade de tipo IV nas verrugas, levando à sua destruição. Outros autores sugerem que a resolução da verruga é causada por uma reacção inflamatória não específica. Um argumento a favor desta última hipótese é a regressão espontânea das verrugas não tratadas em pacientes tratados com SADBE em local remoto, sugerindo um mecanismo de ação além de um simples processo mediado por células.23
Epidermodisplasia verruciformis deve ser incluído no diagnóstico diferencial para quaisquer lesões eruptivas, verrugas, papulosas e tipo placa que apareçam em indivíduos imunocomprometidos. Além disso, o diagnóstico de linfocitopenia idiopática CD4+ de células T deve ser considerado em qualquer paciente com déficit de contagem de CD4 que apresente infecção viral, fúngica ou micobacteriana disseminada com teste HIV negativo. Uma avaliação adequada da contagem absoluta de CD4+ também deve ser realizada. No nosso caso, foi feita a hipótese de que a translocação cromossômica equilibrada da paciente estava relacionada à sua linfopenia e EV, embora esta correlação ainda não tenha sido confirmada. Entretanto, é notável que seu filho carregava a mesma translocação e tinha uma contagem normal de glóbulos brancos e nenhuma evidência de verrugas planas. Este caso demonstra o sucesso da imunoterapia de contacto no tratamento destas lesões disseminadas e frequentemente recalcitrantes.