Rycina 3. Pierwotne miejsce uczulenia dibutyloestrem kwasu skwarcowego na prawym przedramieniu, ujawniające utrzymujące się zapalenie skóry.
Rycina 4. Podudzie prawe po leczeniu dibutyloestrem kwasu skwarcowego uczulenie i elicytacja.
Epidermodysplasia verruciformis nie wykazuje szczególnej predyspozycji rasowej ani geograficznej.1,7 Zwykle jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny1,4,7 i została powiązana z mutacjami w 2 genach EV zlokalizowanych na chromosomie 17: EVER1/TCM6 i EVER2/TCM8.8 Jednak około 25% przypadków EV nie jest związanych z mutacjami tych genów,5,9 jak wykazano u naszego pacjenta. Opisywano również mutacje autosomalne z dominacją lub mutacje sprzężone z chromosomem X.10 W naszym przypadku obecna była nieprawidłowość chromosomalna w postaci zrównoważonej translokacji chromosomalnej, co jest wyjątkowe. Nie można wykluczyć związku między EV a zrównoważoną translokacją chromosomalną i wymaga to dalszych badań.
Epidermodysplasia verruciformis wiąże się z obniżoną odpornością pośrednią komórek.1,7 Jednak czynniki nieimmunologiczne prawdopodobnie przyczyniają się do tego, biorąc pod uwagę rzadkość występowania wykwitów podobnych do EV w zaburzeniach odporności11 , a także częstą koinfekcję z HPV typu 312 i związek z EVER1/TCM6 i EVER2/TCM8.8 Zmiany przypominające Epidermodysplasia verruciformis opisywano w kilku stanach upośledzenia odporności, w tym w zakażeniu HIV,13 w zespole zmiennej odporności w połączeniu,14 w niedoborze IgM,15 i limfocytopenii CD4+ T-komórkowej.11 Wyniki naszej pacjentki pasowały do tych ostatnich kryteriów diagnostycznych, ponieważ miała przewlekle niską liczbę komórek CD4 wynoszącą 77 komórek/μL, ujemne miana HIV i brak alternatywnego wyjaśnienia limfopenii. Można więc uznać, że u pacjentki występuje EV, ponieważ niska liczba CD4 jest znanym związkiem. Jej stan niedoboru odporności mógłby być prawdopodobnie przypisany translokacji chromosomalnej; jednak loci genetyczne otaczające translokację chromosomalną nie zostały do tej pory zidentyfikowane, pozostawiając tę hipotezę niepotwierdzoną. Niemniej jednak, u naszego zdrowego pacjenta nie znaleziono wyjaśnienia, dlaczego niedobór komórek miałby selektywnie sprzyjać skórnej infekcji HPV. Według Zavattaro i wsp,5 możliwą przyczyną może być obecność dodatkowych czynników genetycznych lub środowiskowych u pacjentki, które predysponowały ją do tej szczególnej infekcji.
Każdy pacjent z EV wymaga ścisłej obserwacji przez całe życie w kierunku raka skóry oraz edukacji dotyczącej ścisłego unikania słońca i ochrony przeciwsłonecznej.1 Opcje leczenia zmian obejmują terapie miejscowe z użyciem imikwimodu 5%, immunomodulatorów i kwasu salicylowego16,17; doustną izotretynoinę18; oraz połączenia akwitretyny i interferonu alfa.19 Zaproponowano również fizyczne procedury ablacyjne, w tym krioterapię z użyciem ciekłego azotu, elektrochirurgię, wycięcie chirurgiczne i terapie laserowe.20
Topowa immunoterapia z zastosowaniem SADBE była początkowo stosowana w leczeniu opornego łysienia plackowatego, opisywano ją również w leczeniu nawracających brodawek.21-24 W przeszłości do immunoterapii kontaktowej w leczeniu brodawek stosowano 2,4-dinitrochlorobenzen, jednak obecnie unika się jego stosowania ze względu na potencjał mutagenny.25 Dibutyloester kwasu skwarcowego i difenylocyklopropenon są obecnie preferowanymi kontaktowymi środkami uczulającymi, przy czym w przypadku opornych brodawek odnotowano odsetek wyleczeń wynoszący 60%.26
Immunoterapia miejscowa polega na uczulaniu pacjenta SADBE o wysokim stężeniu (2%) na małej powierzchni, aż do pojawienia się wypryskowego zapalenia skóry. Wysypka wskazuje, że uczulenie zostało osiągnięte, a następnie na brodawki nakłada się SADBE o niższym stężeniu. Zaobserwowanie łagodnego kontaktowego zapalenia skóry nie powinno być wskazaniem do przerwania leczenia, ponieważ efekt ten jest integralną częścią odpowiedzi terapeutycznej. Nie stwierdzono poważnych skutków ubocznych stosowania SADBE; opisywano rumień, łuszczenie, obrzęk, swędzenie i pieczenie.23
Mechanizm działania SADBE nie jest jasny. Najczęstszą proponowaną teorią jest indukcja reakcji nadwrażliwości typu IV w brodawkach, prowadząca do ich zniszczenia. Inni autorzy sugerują, że ustępowanie brodawek jest spowodowane nieswoistą reakcją zapalną. Argumentem przemawiającym za tą ostatnią hipotezą jest spontaniczna regresja nieleczonych brodawek u pacjentów leczonych SADBE w odległym miejscu, co sugeruje mechanizm działania wykraczający poza prosty proces komórkowy.23
Epidermodysplasia verruciformis powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej wszelkich zmian o charakterze rumieniowym, brodawkowym, grudkowym i plackowatym, które pojawiają się u osób z obniżoną odpornością. Ponadto należy rozważyć rozpoznanie idiopatycznej limfocytopenii z komórek T CD4+ u każdego pacjenta z niedoborem liczby CD4, u którego występuje rozległa infekcja wirusowa, grzybicza lub prątkowa, a wynik badania w kierunku HIV jest ujemny. Należy również dokonać odpowiedniej oceny bezwzględnej liczby CD4+. W naszym przypadku wysunięto hipotezę, że zrównoważona translokacja chromosomalna u pacjentki była związana z limfopenią i EV, choć zależność ta nie została jeszcze potwierdzona. Warto jednak zauważyć, że jej syn jest nosicielem tej samej translokacji, a ma prawidłową liczbę białych krwinek i nie ma śladów brodawek płaskich. Ten przypadek pokazuje sukces immunoterapii kontaktowej w leczeniu tych rozległych i często opornych na leczenie zmian.
.